ベリーズ国ビザ申請書（VISA APPLICATION FORM）

ベリーズ国ビザ申請書（VISA
1. 姓(FAMILY NAME)
APPLICATION FORM）
No.
名(GIVEN NAME), （ローマ字活字体大文字で）
姓名(漢字で)
旧姓(FORMER NAME)（ローマ字活字体大文字で）
2. 生年月日(DATE OF BIRTH）
性別(SEX)
□男(MALE)
□女(FEMALE)
3. 婚姻状態(MARITAL STATUS)
□未婚(UNMARRIED)
□既婚(MARRIED)
□その他(OTHER)：
4. 国籍(NATIONALITY)：
5. 旅券番号(PASSPORT NUMBER)
本籍(REGISTERED DOMICILE)：
旅券有効期間満了日(DATE OF EXPIRY)
6. 現住所(HOME ADDRESS)：
TEL:
7. 事故の場合の連絡先(IN CASE OF ACCIDENT NOTIFY)
住所(ADDRESS)：
TEL:
名前(NAME)：
続柄(RELATIONSHIP)：
8. 職業(OCCUPATION)：
業種(NATURE OF BUSINESS)：
勤務先又は学校名(NAME OF EMPLOYER OR SCHOOL):
住所(ADDRESS):
TEL:
9. 入国の目的(PURPOSE OF ENTRY)
□観光(SIGHTSEEING)
□公用(OFFICIAL)
□留学(STUDY ABROAD)
□業務(BUSINESS)
□その他(OTHER)
滞在予定地(PLACES OF VISIT)：
滞在の目的(PURPOSE OF VISIT):
取引先(BUSINESS CONNECTION)：
滞在予定期間(LENGTH OF STAY):
配偶者同伴の有無(WITH SPOUSE) □いいえ(NO)
□はい(YES) [名前(NAME)
]
10.日本出発日(DEPARTURE DATE):
ベリーズ到着日(ARRIVAL DATE IN BELIZE)：
ベリーズでの宿泊先(ADDRESS IN BELIZE)：
11.どこからベリーズに入りますか(PORT OF EMBARKATION FOR ENTERING BELIZE)?：
ベリーズを去ってどこへ入りますか(PORT OF LANDING AFTER LEAVING BELIZE)?:
12.いままでベリーズのビザを申請したことがありますか(HAVE YOU EVER APPLIED FOR VISA OF BELIZE BEFORE)?
□いいえ(NO)
□はい(YES) いつ・どこで(WHEN AND WHERE):
滞在の目的(PURPOSE OF STAY)：
13.前科はありますか (HAVE YOU EVER BEEN CONVICTED)?
A)ベリーズ国で
(IN BELIZE)
□はい(YES)
いつ・どこで(WHEN AND WHERE)：
刑罰の種類と程度(FOR WHAT REASON):
B)その他の国で
(IN OTHER COUNTRIES)
□いいえ(NO)
いつ・どこで(WHEN AND WHERE)：
刑罰の種類と程度(FOR WHAT REASON):
14.ベリーズ国より強制送還された事又は滞在許可を却下されたり入国を拒否されたことがありますか
(HAVE YOU BEEN EXPELLED OR DEPORTED FROM BELIZE, HAD AN APPLICATION FOR A RESIDENCE PERMIT REJECTED,
OR BEEN REFUSED ENTRY INTO BELIZE)？
□いいえ(NO)
□はい(YES):
15.伝染病などの疾病がありますか(DO YOU SUFFER FROM ANY DISEASES)？
□いいえ(NO)
□はい(YES):
16.ベリーズの何に興味を持ちましたか(WHAT MADE YOU INTERESTED IN BELIZE)?:
17.航空券購入店名(NAME OF THE TRAVEL AGENCY YOU BUY THE AIRLINE TICKET):
TEL:
私は上記の記述が事実、かつ正確であることを証明いたします。また、偽りの記述や惑わすような供述をすれば、査
証の発行やベリーズ国への入国を永久に拒否されることがある、と承知しています。また、私はベリーズ国に到着し
た時点で入国資格の無いことが判明すれば、たとえ査証を持っていてもベリーズ国に入国できないことを承知してお
ります。I certify that the answers I have furnished on this form are true and correct. I understand that any false or misleading statement
may result in the permanent refusal of a VISA or denial of entry into BELIZE. I understand that possession of a VISA does not automatically
entitle the bearer to enter BELIZE upon arrival at a port of entry if he or she is found inadmissible.
申請書作成日(PREPARED DATE)
申請者署名(APPLICANT’S SIGNATURE)
あなたに代わって旅行代理店又は他の人がこの申請書を作成した場合
If this application has been prepared by a travel agency or another person on your behalf.
申請書作成者の署名
(SIGNATURE OF PERSON PREPARING FORM)
旅行代理店名(NAME OF TRAVEL AGENCY)
ビザ申請書提出日(SUBMISSION DATE OF APPLICATION FORM):
※ ベリーズ国への入国に際し、特別な機材又は動植物を持ち込み、または
持ち出す場合は事前に領事館に問い合わせてください。
OFFICIAL USE ONLY
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年
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