パームこどもクリニックを受診される方へ この問診票は、母子手帳を参考にするなどしてくわしく書いてください 該当する項目を ○印で囲み、空欄には必要なことを記入してください 記入日 受診される方のお名前 生年月日 月 日 （ふりがな： 年 月 日 記入者： 父 ） 母 在籍学校（幼稚園・保育所）名 住所 年 その他 学年 〒 電話（自宅） （携帯） ■診療を受ける目的を記入してください （どういう点が心配で受診されるのですか） ■困っていることを３つあげてください １． ２． ３． ■できるようになってほしいことを３つあげてください １． ２． ３． ■これまでに受けた診断、治療、検査、療育について 診断 いつ 歳ころ どこで 診断名 治療・検査・療育 病院で と診断された どこで 治療・検査・療育など ■現在 を受けた 他の病院・療育相談機関に通っている方は機関名をお書きください ■パームこどもクリニックをどんな方法で知りましたか １．医師にすすめられて（病院、医院） ４．福祉事務所 ６．その他 ２．保健所（保健師） ３．市町村の役所 ５．学校／幼稚園／保育所 （具体的に書いてください） ■家族構成 名 前 続柄 性別 生年月日 年齢 1 健康 良 不良 良 不良 良 不良 良 不良 良 不良 良 不良 良 不良 利き手 職 業 最終学歴 １．祖父母について （同居されていない場合） 父方祖父 （ 健康 ・ 病名 ・死亡 ） 父方祖母 （ 健康 ・ 病名 ・死亡 ） 母方祖父 （ 健康 ・ 病名 ・死亡 ） 母方祖母 （ 健康 ・ 病名 ・死亡 ） ２．養 育 状 況 に つ い て ● 毎日主にこの子の世話をしている人は誰ですか 父 母 祖父 祖母 その他： ３．ご家族や血縁関係の方に以下の病気や状態の方はいますか どなたが（ 喘息 アトピー性皮膚炎 アルコール・薬物依存症 ）病名など（ アレルギー性鼻炎 精神疾患 注 意 欠 陥 ・ 多 動 性 障 害 （ ADHD） ） じんましん 不登校 糖尿病 学習障害（LD） 自閉症 脳性マヒ 先天性心疾患 てんかん 知的障害 甲状腺の病気 熱性けいれん 発達障害 アスペルガー障害 その他 ■子どもさんについて 出産 ●出産日 予定日に出産 予定日より（ ●分娩 ）日／週（早かった 遅かった） 正常産・麻酔分娩・帝王切開・吸引分娩・ その他： ●新生児期（産婦人科に入院中）に 問題は？ なし → ･ あり どんな？ 新生児仮死・生まれてすぐに泣かない・ 黄疸・発熱・呼吸の異常・けいれん・髄膜炎・ ミルクの飲みが悪い・よくミルクをもどす・ 体重の増加が悪い・その他： 発達 目でものを追う 才 月頃 笑 才 月頃 首がすわる 才 月頃 ねがえりをする 才 月頃 おもちゃなどに手をだす 才 月頃 支えなしに座る 才 月頃 はいはい（はらばい）し始める 才 月頃 はいはい（高ばい）し始める 才 月頃 人見知りをする 才 月頃 つかまって立ち上がれる 才 月頃 伝い歩きをはじめる 才 月頃 ひとり歩きをはじめる 才 月頃 小便をおしえる 才 月頃 い （ほほえむ） *そ れ ま で で き て い た こ と で で き な く な っ た こ と は あ り ま せ ん か （ ） 2 言葉 ●初めて意味のある言葉を話したのは 生後 ヶ月 ●二つの言葉を組み合わせて （ブーブーアッタ）言えるようになったのは 約 ●現在言えることばの数は 才 ヶ月頃 全く言えない・ マンマ、バイバイ、ワンワン程度 10 語 く ら い ・ 100 語 以 下 ・ 100 語 以 上 ●発音 正常と思う・発音に異常がある・ 吃音（どもり）がある 聴力 ●耳は よく聴こえる 少し聴こえにくい・聴こえにくい ●今までに聴力検査を受けたことが ある ・ ない ●中耳炎にかかったことが ある ・ ない 現在の生活習慣など 朝食 あてはまるものを囲んでください 食べる（平均 回／週・その内家族揃って平均 回／週） 回／週・その内家族揃って平均 回／週） 食べない 夕食 食べる（平均 食べない 食事 偏食 ある ・ ない 好きな食べ物： 嫌いな食べ物： 睡眠 食事量 少ない ・ ふつう 食事 椅子に座って食べられる ・ 遊び食べ 状態 眠らず騒ぐ ・ 時々不眠 悪夢をみる ・ 問題なし 寝付き よい ・ 悪い 寝起き よい ・ 悪い 寝ていて息が たびたびある ・ ・時々ある 多い ・ ねぼける ・なし 止まる いびき 体調 排泄 ひどい ・ ふつう 疲れている ・ おねしょ よくある ・ 昼間のおもらし あり なし 危険 好きな活動か物 ・ だるい なし ・ ときどきあり 全く分からない あくびがでる ・ お絵かき 図 鑑 テ レ ビ スポーツ ビ デ オ 釣り ゲ ー ム その他： 習い事 登校・登園 なし 特定の物・場所は分かる 漫画 カラオケ ・ 自転車・徒歩・その他： 所要時間：約 時間 3 分 将棋 大体分かる トランプ レ ゴ ブ ロ ッ ク 本 外 食 視覚 あてはまるものに○をつけてください ■目に関して （ ）遠くのものが見にくそう（視力：右 左 両目 （ ）近くのものが見にくそう （ ）メガネまたはコンタクトを持っている（持っていた） ） →常に使っている・授業中のみ・スポーツのときのみ・使っていない （ ）斜視がある → 右 ・ 左 （種類 ） （ ）斜視の手術をした （ 才 ヶ月ごろ） （ ）色弱または色盲がある （ ）現在眼科に定期的に通っている （ ）これまでに眼科を受診したことがある （ ）目を細めてみたり、まばたきや目をこすることが多い （ ）読み書きなどで集中力が続かない （ ）読み書きをしていると目が充血してくる （ ）読み書きをしているとすぐに頭が痛くなったり、肩がこったりする （ ）（ 本 当 は １ つ の ） 物 が 2 つ に 見 え る こ と が あ る （ ）頭を傾けて横目で見たり一方の目をおおって片目だけで見ようとする （ ）文字を読むのに非常に時間がかかる （ ）読書時に、行をとばしたり、同じ所を何度も読んでしまうことがある （ ）視写や板書に非常に時間がかかる ■学習について （ ）文字（かな・漢字）が読めない （ ）文章が読めない （ ）内容が理解できない （ ）文字を覚えることが苦手である （ ）似たような文字を間違える （ ）ひらがな・カタカナが書けない （ ）漢字が書けない （ ）書いた文字が枠からはみ出す （ ）書いた文字のバランスが悪い （ ）鏡文字を書く （ ）数の意味がよくわからない （ ）数が数えられない （ ）計算問題が苦手である（筆算が特に苦手である） （ ）図形が理解できない （ ）図形問題が特に苦手である （ ）定規やコンパスを上手に使えない （ ）手先を使う作業が苦手である（具体的にどんな時？ （ ）左右が理解できていない （ ）探し物をうまく見つけられない（人が指さした物がみつけられない） （ ）不注意で身体を周囲にぶつけたり、つまずく（ころぶ）ことが多い 4 ） （ ）ボール遊びや遊戯、それに類する体育が苦手である （ ） 動作のまとまりが悪い。例えばボールの受け取りがうまくできない。 （ ） 走るときに足の運びがぎこちない。 利 き 手 は ど ち ら で す か ？ → 右 （ 生 ま れ つ き ・ も と は 左 ）・ 左 好きな教科は？その理由は？ 嫌いな教科は？その理由は？ 好きなスポーツ・活動や物 嫌いなスポーツ・活動や物 学校で何か支援・配慮をしてもらっていることがあれば書いてください そのほか気になることを書いてください 平均的な一日のスケジュール ●それぞれの活動が何時から何時まで行われているか、例のように線を引いてください 0 起床 例 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 ■６時３０分 テ レ ビ・ビ デ オ 30 分 ゲーム 30 分 漫画 絵 15 分 学習 40 分 入眠 ■９時 その他 起床 テ レ ビ・ビ デ オ 平 ゲーム 日 漫画 絵 学習 入眠 その他 起床 テ レ ビ 。ビ デ オ 休 ゲーム 日 漫画 22 絵 学習 入眠 その他 5 24 対人関係 情緒 行動 ●0 歳代のころの様子についてあてはまるものに○をつけてください １ ．（ ）ひとのいる方向に顔を向けなかった ２ ．（ ）母を視線で追わなかった ３ ．（ ）母の顔を見ても笑顔を見せなかった ４ ．（ ）人見知りをしなかった ５ ．（ ）人見知りが激しかった ６ ．（ ）あやしても喜ばなかった ７ ．（ ）音がしても知らんふりをしていた ８ ．（ ）おとなしくて手がかからない子だった ９ ．（ ）他人の介入を嫌がり一人のときのほうが機嫌がよかった 1 0 ．（ ）抱きにくく抱かれにくい子だった 1 1 ．（ ）オツムテンテン（まね）などしなかった 1 2 ．（ ）おもちゃへの興味が少なかった 1 3 ．（ ）睡眠が不規則だった 1 4 ．（ ）かんの強い子だった 1 5 ．（ ）喃語が少なかった ●1 歳から 3 歳くらいころの様子についてあてはまるものに○をつけてください １. （ ）視線を合わせない ２. （ ）ひとりで遊ぶのを苦にしない、むしろ好き ３. （ ）人見知りをしない ４. （ ）後追いをしない ５. （ ）迷子になる ６. （ ）うれしいときでも親に見せに持ってこない ７. （ ）友達を作ったり遊んだりしない ８. （ ）ほめられてもあまり喜ばないことが多い ９. （ ）周りの人に気づかいせずマイペースで行動する 10. （ ）声をかけても振り向かず、周囲に関心がない 11. （ ）場面にそぐわない会話をする 12. （ ）欲しいものを指さして要求しない 13. （ ）欲しいものを親の手をとって親にとらせる 14. （ ） オ ウ ム 返 し が あ る （ ｢い く つ ？ ｣→ 「 い く つ ？ 」 な ど ） 15. （ ）同じ言葉を何回も繰り返す 16. （ ）大人の動作のまねをしない 17. （ ）ＴＶの人物、キャラクターの動作のまねをしない 18. （ ）ままごと（食べる、料理、大人の役を演じる）をしない 19. （ ）自分の遊びに介入されると嫌がる 20. （ ）同じ動作・道順などにこだわる 21. （ ）同じ動作を繰り返す癖（手をヒラヒラさせる、クルクル回るなど）がある 22. （ ）物の一部（車のタイヤなど）やマークに関心がある 23. （ ）母乳、ミルクや離乳食を嫌がる 24. （ ）嫌なことがあっても甘えてこない 6 25. （ ）声が単調、かん高い、奇声をあげる 26. （ ）部屋の配列やオモチャの並べかたを変えると嫌がる 27. （ ）自分の手をかんだり、頭を打ったりする 28. （ ）嫌なことがあるとひっくり返って大泣きする（パニック） 29. （ ）出ていた言葉が消えたことがある 30. （ ）他の子より優れた能力（数、文字、記憶、音楽など）がある 31. （ ）睡眠（昼寝など）が不規則、寝つきが悪い、夜中に起きる （東邦大学医学部小児科 乳幼児行動チェックリストより引用・一部改変） ●現在の様子についてあてはまるものに○をつけてください 1．（ ）課題や遊びで、細かいところまで注意を払わなかったり、不注意な間違いをする 2 ．（ ）手足をそわそわ動かしたり、着席していても、もじもじする 3 ．（ ）課題や遊びで、注意を集中し続けることが難しい 4 ．（ ）座っているべき時に席を離れてしまう 5 ．（ ）面と向かって話しかけられているのに、聞いていないように見える 6 ．（ ）きちんとしていなければならない時に、過度に走り回ったりよじ登ったりする 7 。（ ）指示に従えず、また仕事を最後までやり遂げない 8 ．（ ）遊びや余暇活動に、おとなしく参加することができない 9 ．（ ）課題や活動を順序立てて行うことが難しい 1 0 ．（ ）じっとしていない。または何かに駆り立てられるように活動する 1 1 ．（ ）集中して努力を続けなければならない課題を避ける 1 2 ．（ ）過度にしゃべる 1 3 ．（ ）課題や活動に必要な物をなくしてしまう 1 4 ．（ ）質問が終わらないうちに出し抜けに答えてしまう 1 5 ．（ ）気が散りやすい 1 6 ．（ ）順番を待つのが難しい 1 7 ．（ ）日々の活動で忘れっぽい 1 8 ．（ ）他の人がしていることをさえぎったり、じゃましたりする ●小学生以上のお子さんについてあてはまるものに○をつけてください A. 社会的・感情的な能力 １．（ ）ほかの子どもとの遊び方の理解に欠けるところがある。例えば、グループ遊びに暗黙のうちにあるル ールに気づかないなど。 ２．（ ）昼休みのようなほかの子どもと自由に遊べる時間に、ほかの子どもとの接触を避ける。例えば、離れ ていられる場所を見つけたり、図書室に行ったりするなど ３．（ ）人との接し方の決まりやマナーがわからないらしく、穏当を欠く行為や発言をすることがある。例え ば、相手の容貌に関することを口にして、それが相手の感情を傷つけるかもしれないことに気づかない らしいことなど ４．（ ）相手の気持ちに共感する、つまりその直感的な理解に欠けることがある。例えば、相手に対して謝れ ば少しは機嫌を直してもらえるとわかっていないなどいるようなところがある。例えば、何かに居合わ せていない人は、そのことを知らないことをよく分かっていないなど ５．（ ）他人は自分と違う考えや経験、意見などを分かっているものと思いこんでいるようなところがある。 例えば、その場に居合わせていない人は、そのことをよく知らないことをよく分かっていないなど。 ６．（ ）普段とは違うことをしたり不都合に対処するときに、普通以上にそれを繰り返し確認してやることが 7 必要である ７．（ ）感情の表し方に、分別を欠いたところがある。例えば、実際とはかけ離れた感情の落ち込みや起伏を 見せるようなこと ８．（ ）感情の表出を適度に行えないことがある。例えば、相手が違えばだとう名感情表現レベルも違うこと を理解していないようなこと ９．（ ）スポーツやゲーム、その他の課外活動でも、勝ち負けの争いに加わることに興味を持てないことがあ る １０．（ ）仲間からの社会的圧力に無感覚な事がある。例えば、遊具や服装などの新しい流行を追わないなど Ｂ．コミュニケーションの技能 １．（ ）言われたことを字義通りに受け取ることがある。例えば「えりを正す」「お目玉をちょうだいする」 「胸に手を当てて考える」のような言い方に混乱するなど ２．（ ）口調にどこか不自然なところがある。例えば「外人風」のアクセントだったり、肝心な言葉を強調し ない一本調子だったりするなど ３．（ ）子どもと話しているときに、相手側のことに関心がないように思えることがある。例えば、会話中に 相手の考えや意見を聞かなかったり、それに対する自分の考えを述べないなど ４．（ ）会話中に、期待するより目を合わせることが少ない傾向にある ５．（ ）話し方があまりに厳格だったり、細かなことにこだわることがある。例えば、形式ばった言い方をし たり、生き字引のような細かな話し方をするなど ６．（ ）会話をスムーズにつないでいくことに問題がある。例えば、相手の言ったことが分からないときに、 相手に聞き返さないで、いつもの話題に移ったり、延々と返事を考えているなど。 Ｃ．認知的な技能 １．（ ）本を読むのは、知識を得るためが中心で、フィクションには無関心なように見える。例えば、事典や 図鑑。科学の本には夢中になるが、冒険物語には熱心ではないなど。 ２．（ ）以前あったことや事実に関して、ずば抜けた長期的記憶力がある。例えば、隣家の数年前の車のナン バーを記憶している、何年も前に起きた場面をありありと思い出すなど ３．（ ）仲間との想像的遊びをしないことがある。例えば、自分のする想像的遊びに他の子どもを入れなかっ たり、他の子どものしているごっこ遊びにはとまどって入れないなど。 D. 特別な興味 １．（ ）ある特定の関心事に熱中して、その情報やデータを熱心に集める。例えば、乗り物や地図、リーグ戦 の順位表などの知識がまるで生き字引のように詳しくなるなど ２．（ ）毎日の決まりや予測が変化すると、甚だしく気分を害する ３．（ ）やらねば気が済まない手の込んだ約束ごと、つまり儀式的行動がある。例えば、寝る前に必ずおもち ゃを一列に並べるなど Ｅ．運動の技能 １．（ ）動作のまとまりが悪い。例えばボールの受け取りがうまくできない ２．（ ）走るときに足の運びがぎこちない WISC-Ⅳ（Ⅲ）・K-ABC２（K-ABC）・新版 K 式等の検査結果をお持ちの方は お手数ですがコピーをして同封または持参してください。 8
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