平成 飛驒市長 年 月 日 あて （企画部企画課） 申請者 住 所 〒 名 称 代表者氏名 連絡先 印 担当者 電話 FAX E-mail 平成２９年度 飛驒市小さなまちづくり応援事業応募申込書 平成２９年度飛驒市小さなまちづくり応援事業について、事業プラン概要書を添えて応 募します。 注：応募にあたっては、次の内容を確認の上、□にレを記入してください。 □ 平成２９年度 飛騨市小さなまちづくり応援事業募集要項を確認し応募します。 □ 一次審査及び二次審査について、疑義、異議及び不服は申し立てしません。 □ 自己又は自己の団体の役員等は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 （平成３年法律第７７号）第２条第２項に規定する暴力団、暴力団員（同法第２条 第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社会的に非難され るべき関係を有している者には該当しません。 様式第１号（第５条関係） 飛驒市小さな 飛驒市小 さなまちづくり さな まちづくり応援事業 まちづくり 応援事業プ 応援事業 プ ラン 概要書 その１ １ 団体概要 名 称 〒 所 在 地 ふ り が な 氏 名 住 所 代表者 〒 設立年月日 年 構 成 員 数 月 個人会員： 人 日 ・ 団体会員： 団体 最近の活動状況 事 氏 名 役 業 割 実 施 体 氏 制 名 役 割 ※事業実施体制の役割欄には、実施責任者、会計担当等を記載してください。 ※記載しきれない場合には、スタッフ名簿等に役割を記載の上添付してください。 ※団体の規約等を添付してください。 飛驒市小さな 飛驒市小 さなまちづくり さな まちづくり応援事業 まちづくり 応援事業プラン 応援事業 プラン 概要書 ２ 事業計画 事 業 名 事業実施場所 事 業 概 要 ※４０字程度で簡潔にまとめてください。 事 業 目 的 事 業 内 容 事 業 効 果 ※各項目とも具体的に記載してください。 事業内容等を説明する資料がありましたら添付してください。 その２ 飛驒市小さな 飛驒市小 さなまちづくり さな まちづくり応援事業 まちづくり 応援事業プラン 応援事業 プラン 概要書 その３ 事業実施スケジュール 日 程 年 項 目 月 事業実施に係る収入及び経費（事業実施に係る見込額を具体的に記載） 収入区分 金 額（円） 積 算 根 拠 金 額（円） 積 算 根 拠 収入計 経費区分 経費計 事 ※各審査基準に係る特徴や適合性等を記載してください。 業 の 特 徴 ・ Ｐ Ｒ ※参考資料がありましたら添付してください。
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