南風病院第3回パーキンソン病教室 脳深部刺激療法（Deep Brain Stimulation:DBS) アポモルフィン注射療法 2012年12月11日治療ターゲット 視床腹中間核 淡蒼球内節 視床下核手術療法の適応基準パーキンソン病で薬物治療にて改善が不十分な主要運動症状並びに運動症状の日内変動とジスキネジアに対しては、両側視床下核刺激術と両側淡蒼球刺激術が推奨される。視床下核刺激術の方が両側淡蒼球刺激術より全般的な効果は高い傾向がある。L-dopaに対する反応性が良く、手術時年齢が若いほど手術効果も高い傾向がある。さらに薬物減量を目的とする場合には、両側視床下核刺激術が推奨される。一側の主要運動症状ならびに日内変動とジスキネジアの軽減を目的とする場合は、症状の強い側の反対側の視床下核刺激術、淡蒼球刺激術、淡蒼球破壊術が推奨される薬物療法にて改善が不十分なパーキンソン病の振戦抑制には、視床下核刺激術・破壊術、淡蒼球刺激術・破壊術、視床破壊術が推奨される若年性パーキンソン病で，L-DOPAによる症状の激しい日内変動に悩んでいる患者若年性パーキンソン病では，極めて尐量のL-DOPAが効力をもたらす反面，wearing-off現象on-off現象と呼ばれる症状の変動，ドーパ誘発性ジスキネジアと呼ばれる薬剤に起因する不随意運動が容易に出現する．このような患者では，視床下核DBSによって症状の変動を軽減させることが可能である．ジスキネジア抗パーキンソン病薬による精神症状，消化器症状に悩む患者高齢のパーキンソン病患者では，抗パーキンソン病薬の服薬量が増加すると，幻覚や妄想といった精神症状に悩まされることが多い．これはパーキンソン病で障害される黒質－線条体路（運動系）だけでなく，思考や情動に関係する経路にもドパミンが利用されており，抗パーキンソン病薬がこれらの経路を刺激するためである．視床下核DBSは内服薬と異なり，思考や情動系に影響を与えることなく，運動系だけを刺激することが可能である．このため精神症状のために十分量の抗パーキンソン病薬が服用できない患者では，視床下核DBSは極めて有効な治療手段である．嘔気のために十分量の抗パーキンソン病薬が服薬出来ない患者もいる．このような症例でも視床下核DBSは有効な治療手段となる．長期経過したパーキンソン病患者発病後長期経過すると，L-DOPAの持続時間が短縮し， wearing-off現象に悩まされることが多い．L-DOPAを過剰に服薬すれば精神症状や不随意運動のリスクが増す．尐量で我慢すれば，薬効が落ちて不本意な動きに終始することになる．このような症例が第3群である．視床下核DBSによってベースラインが上がるため，術前と同じ量の抗パーキンソン病薬を用いると，ADLはワンランク向上する．ただしwearingoffが完全に消失するほどの効果は期待出来ないことが多い．なお長期臥床によって，関節の拘縮や筋肉の廃用性萎縮が進んでいる患者では，視床下核DBSを施行しても改善は期待出来ない． Parkinson病に対する外科的治療 淡蒼球破壊術 Pallidotomy 視床破壊術 Thalamotomy 脳深部刺激療法 Deep Brain Stimulation=DBS パーキンソン病に対する脳深部電気刺激部位と効果視床 Vim核視床 VL核淡蒼球内節後腹側部淡蒼球内節中背側部振戦 +++ + ++ ? ++ 筋強剛 ++ +++ +++ ? +++ ジスキネジー - +++ +++ ? - 運動減尐 - ++ +++ ? +++ すくみ足歩行 - - + ++ + （+++:著効、++:有効、+:軽度有効、-:無効 ) 視床下核目標点と治療効果視床淡蒼球視床下核振戦＋＋＋＋＋＋＋筋強剛＋＋＋＋＋＋＋無動・動作緩慢－＋* ＋＋歩行，姿勢反射障害－ ±* ＋＋日内変動－＋＋＋＋不随意運動－＋＋＋＋＋ * 脳深部刺激療法 Deep Brain Stimulation（DBS）パーキンソン病に対するＤＢＳ療法：治療効果手術時間：通常4～8時間植込み手術の流れ • 定位脳手術装置を取り付ける（局所麻酔） • ターゲットの位置を確認する • 電極を挿入する（頭蓋骨に小さな穴を開ける）。 • テスト刺激を行う刺激発生器の植込み（胸部の鎖骨下皮下）電極の植込みと同時に、または数日後に実施（全身麻酔）。手術後について通常、手術後は1～2週間入院する必要があります。入院中に医師が、刺激発生器（パルス発生器）のスイッチをいれて、刺激の調整を行います。この刺激の調整は体外から、プログラマーと呼ばれる機械を使って行われるので痛みを伴うことはありません。効果が十分に得られて、かつ副作用が現れないような刺激条件に調節します。手術直後の数日間は、手術の影響でふるえが自然に止まってしまい、全くあらわれないことがあります。このような時は、医師の判断でふるえが現れるまで刺激発生器（パルス発生器）のスイッチをOFF（切）にしておく（刺激を止めておく）こともあります。電気刺激の調節医師は、症状を最適に調整するよう、また副作用を最小限にするように、刺激発生器（パルス発生器）を調節します。また、治療効果を最適にするよう今後の予定を立てます。電気刺激を最適に調節できるようになるまでに、診察は数回に及ぶことがあります。回復入院期間は医療施設によって異なりますが、通常、手術後は 1～2週間入院する必要があります。ほとんどの人は迅速に回復し、傷が癒える間ほとんど不快に感じることはありません。ただし、植込み後数週間は無理をしないように医師から指示されます。医師が患者さんの刺激発生器のスイッチをON（入）にする時期を決めます。通常は傷が完全に癒えた後になります（約4週間)。退院後について脳深部刺激療法（DBS）を植込まれた患者さんには、機器が植込まれていることを示す患者手帳をお渡しします。この手帳は、いつも携帯するようにしてください。退院後に、軽い痛みや不快感、特に頭や首の部分に痛みを感じることがあり、この状態は数週間続くこともあります。しかし、ほとんどの患者さんは速やかに回復し、不快症状に悩まされることはありません。手術後の自己管理については医師の指示は必ずお守りください日常生活での注意事項回復期間において、首を曲げたり、肩より上に腕を上げたり、重いものを持ち上げたりするような動作については医師からの注意事項に従ってください。事故や転倒につながりかねない動作をする際はご注意ください。突発的な動きをすると脳の電極が動いてしまうことがあります。転倒すると、植込まれている機器装置の部品に損傷を与えることがあります。損傷した植込み装置を交換するために手術が必要となることがあります脳深部刺激療法（DBS）のリスク 脳内での出血 植込み材料に対するアレルギー 脳付近での脳脊髄液の漏れ 手術部位での痛み てんかん発作 感染症脳深部刺激療法（DBS）の副作用 うずくような感覚（知覚異常） めまい 一時的な症状の悪化 不随意運動などの運動障害 話をしにくくなる（言葉の障害） 顔や手足の筋肉の強張りやしびれ 視覚の障害 軽いショックを受けるような感じヤール重症度3度以上のパーキンソン病の患者さんで、申請し認定をうけて特定疾患医療受給者票をお持ちの場合は、公費負担の対象となるため、自己負担はほとんどありません脳深部刺激療法（DBS）植込み装置の交換交換する植込まれた刺激発生器には、電池が内蔵されているため、電池がなくなった時には、刺激発生器を交換しなくてはなりません。刺激発生器を交換する際は、脳に植込まれている電極はそのままで、電池のなくなった刺激発生器のみを局所麻酔下で新しい発生器に取り替えます。刺激発生器の電池寿命は、一般的な刺激条件で一日24時間使用した場合、植込まれた刺激発生器は約5年間使用できると想定しています。ただし、この電池寿命は、刺激条件や電極の植込まれた位置、一日の使用時間によって変化します。外来の通院時に担当の先生は、電池容量のチェックを行ってくれます。アポカインの効能・効果・用法・用量効能・効果パーキンソン病におけるオフ症状の改善（レボドパ製剤の頻回投与及び他の抗パーキンソン病薬の増量を行っても十分に改善しない場合）用法・用量パーキンソン病のオフ症状発現時に皮下投与する。成人にはアポモルヒネ塩酸塩1回1mgかた始め、以後経過観察しながら、 1回量として1mgずつ増量し、維持量（1回量1－6mg）を定める。その後は適宜増減するが、最大1回6mgとする。）アポカイン（アポモルヒネ塩酸塩） オフ症状を改善する 非麦角系ドパミンアゴニスト（D1, D2受容体刺激薬） 自己注射製剤 注射後10－20分で効果発現、1時間持続 海外20カ国（英・米）で承認パーキンソン病に対するアポモルフィン療法 (4.3MB) 動画アポカインの推奨患者オフ症状の程度生活に支障がある支障がない仕事をしている ◎ ◎ ◎ ○ 仕事はしていないが、外出機会が多いあまり外出しない ○ Ｘまとめ脳深部刺激療法 薬剤治療で調整困難なパーキンソン病にとって、劇的な効果を示す可能性がある。 利点・安全性をよく理解し、手術を受けるかどうかを決断する。アポカイン自己注射療法オフ症状の改善に有効注射手技は、効果を見ながら入院して指導します。従来の薬剤療法のみでは、治療困難であったパーキンソン病も、新しい治療法を組み合わせることで、更なる改善が期待出来る。