譲渡証明書 記載例

第21号様式(譲渡証明書)
譲 渡 証 明 書(記入例)
次の自動車を譲渡したことを証明する。
車 名
型 式
車 台 番 号
原動機の型式
キュウシュウ
E−MH12
MH12−3456789
63N14
譲渡年月日
譲渡人及び譲受人の氏名又は名称及び住所
譲渡人印
福岡市東区千早1234
博多 一郎
印
平成○○年
○○月○○日
福岡市城南区茶山1−12−17
福岡 二郎
備 考
保存期間等の問題から、感熱紙での作成書類は受付られません
ので普通紙にコピーしてご使用下さい。
(日本工業規格A列5番)
(注)型式の変更等があった場合は、備考欄にその旨を記入すること。