別記様式第７の２（第１２条関係） ※ 整番理号 ※ 署号安全運転管理者整理番号署号副安全運転管理者に関する届出書東京都公安委員会殿ア副安全運転管理者を選任、解任、届出事項（イ、エ、カ、コ）を変更お届けします。年イしたので月日届出者（使用者、代理人等）名称又は氏名住所 , （電話ウエ選任年月日年副安全運転月日（ふりがな）コ名称使管理者名所在地用オの生年月日資・・（年齢）格・（ 1.官公署歳） 5.漁業本業種別運転管理実務経験１年以上 1 件 2 運転経験３年以上 3 公安委員会の認定 2.公社公団等 6.鉱業 12.金融保険業 14.通信業カ職務上の地位免許の種別キ副安全運転免許年月日管理者が運ク番号合交付公安委員会副安全運転管理者の勤務態様勤勤務務日勤副安管の有無有（期間る自動車台隔日その他（）数・運名）無転者勤務所名職名数自・・・至・・ス自・・・至・・自・・・至・・自・・・至・・自・・・至・・前副安全運転管理者備備考許交付年月日ケ副安全運転管理者の経歴免転免許を持つている場使用の本拠におけ 3.農業 7.建設業 9.卸売・小売業拠要） 4.林業 8.製造業 10.不動産業 11.運輸業 13.電気ガス業等 15.サービス業大型特自大中普軽大中普軽動型型通型型通殊車台数 16.その他小型特殊大型二輪普通二輪付免小シ許大型中型普通大特種一二一二一二一二運別種種種種種種種種特転専者従大普原自自二二サ乗用貨物原計計付数予備解任年月日氏年月日名解任１．死亡２．退職事由４．解任命令５．その他（３．転任）考１本書のほか、次に掲げる書類を添付する。《記載上の注意》 (1) 戸籍抄本又は本籍（外国人にあつては、国籍１ ※印欄は、警察署において記入すること。等）の記載のある住民票の写し２記入項目欄は、必要事項を記入すること。 (2) 運転免許証所持者は上記と併せて､３選択記入を求めている欄は該当するものを○で囲むこと。 ① 運転記録証明書４選択記入を求めている欄で２以上の該当項目がある場合は、 ② 運転経歴（運転免許証の写し）記入順序の先にあるものを○で囲むこと。２用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。５副安全運転管理者を解任後直ちに他の者を副安全運転管理者に選任したときは、前副安全運転管理者欄に記入することによつて解任届を兼ねることとする。