プライベートレッスン入学申込書 Application Form for Private Classes 受付日（年月日）窓口・郵送・Fax 名前（Name）姓（Last Name) 名（First Name) (Middle) ローマ字（CAPITALS) □Mr. 漢字名（Kanji) □Ms. 年（year) 月（month) 日（day) 生年月日（Birthday) 国籍（Nationality) ／／〒住所（Home Address） Tel Fax e-mail Cell Phone @ 会社名（Company Name）部署 (Section) 日本語 English 〒会社住所（Company Address） Tel Fax Cell Phone 学費負担者 PAYMENT: Tuition will be paid by: (Please check as appropriate) □本人負担（Myself） □授業料 (Tuition) □教材費（Materials fee) □会社負担（My Company） □授業料（Tuition） □教材費（Materials fee）請求書送付先部署名（Section）担当者名（Person in charge） Tel（担当者連絡先） 1.日本語学習暦（□有・□無） Have you ever studied Japanese? □Yes □ No (If Yes, please answer the following items.) ①学習形態 (Method of Study) □学校（in class）：学校名 (Name of School) □個人教授（private tutor） □他の方法（others） ②学習時間数／学習期間（Class hours per week） ③使用教材 (List books & materials used) 時間/週（hrs／wk) 年 (yr) ヶ月（mo) 2.プライベートクラスについて（Desired class schedule) ①希望学習期間 20 年月 ∼ 20 年月まで (Expected Period of Study） yr mo yr mo ②希望曜日（Date）時間（Time） □月（Mon) □火（Tue) □ 水（Wed) □木（Thur） □金（Fri） □土（Sat） from to ③レッスンの場所（Location） □学校（Nichibei Kaiwa Gakuin）□会社（at your office）□その他（others） ④学習内容（Learning Objectives）到達目標 (Objectives) 勉強したいこと（Specify what you would prefer to study）勉強したくないこと (Specify what you would prefer not to study) ⑤その他（others) 計（Total）時間（hrs）