楽曲のCM・広告目的の複製使用申請

(内国曲、外国曲共通フォーム）
内国曲
外国曲
申請日：
年
月
日
楽曲のＣＭ・広告目的の複製使用申請
御中
住所：
社名：
代表者（役職／氏名）：
担当者（部署名／氏名）：
連絡先（TEL／FAX）：
メールアドレス：
(〒
）
印
/
貴社管理楽曲を以下のCM・広告に使用したく、申請いたします。つきましては使用の可否についてご検討頂き、使用条件などをご提示頂き
たく本書にてお願い申し上げます。尚、申請内容に変更がある場合は、速やかに文書にて連絡いたします。
＜使用楽曲情報＞
楽曲名：
作詞者名：
作曲者名：
JASRAC作品コード：
＜ＣＭ・広告情報＞
広告主名：
商品名：
使用期間：
使用地域：
使用目的：
英文表記：
英文表記：
広告代理店名：
【楽曲を使用する制作物】
訳詞の使用：有無
替歌の使用：有無
内容
①
②
③
④
⑤
使用音源：既存原盤（演奏・歌唱者名：
新規録音（演奏・歌唱者名：
形態
テレビ/WEB CM用映像詞のみ
ラジオ CM用音源
メイキング映像
印刷物
その他制作物
※詳細を備考欄にご記入ください。
地上波
）
）
備考
使用時間
詞のみ
詞のみ
詞のみ
詞のみ
詞のみ
詞のみ
【上記制作物の展開方法】
放送
地上波
BS
テレビ (
ラジオ (
制作(ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ）数
／製品番号：
BS
↓上記制作物のうち使用する制作物の番号（①～⑤）をご記入ください。
使用制作物
CS
有線）
CS
有線）
配信（ストリーミングのみ）
モバイル
PC
広告主自社サイト(
モバイル
PC
自社サイト以外 (
その他ネットワーク上枠売り広告メニュー等
使用制作物
アプリ）
アプリ）
サイト名とURL、その他媒体名（GoogleAdSense等）、広告規模（ｲﾝﾌﾟﾚｯｼｮﾝ数）をご記載下さい。
放送地域
URL
広告規模(GRP）
備考
ビデオ上映
街頭ビジョン
イベント・業界見本市
店頭用ビデオ
使用制作物
複製物(媒体)
複製部数
劇場用ＣＭ
映画館上映
使用制作物
複製物(媒体)
複製部数
音声ＣＭ
店頭展示商品用デモ音源
店内BGM
使用制作物
複製物(媒体)
複製部数
使用制作物
複製物(媒体)
複製部数
機内ビジョン（国内線）
交通広告
広告賞（海外含む）
その他（
（
（
)
)
)
広告主電話保留音
その他（
）
（
（
)
)
その他（掲示・展示・配布等）
新聞広告・雑誌（
）
ポスター・看板
ノベルティグッズ
仕様：
その他（
（
）
)
（
)
録音使用料支払者名：
録音使用料支払者住所：
【回答期限】
年
月
日まで
【ご申請いただく際の注意点】
・申請書送付後、内容に変更がある場合、申請を取り下げる場合は、速やかに当社までご連絡ください。
・映像を制作する場合は絵コンテ、ラジオＣＭを制作する場合はナレーション原稿を添付してください。
・訳詞・替歌での使用の場合、内容がわかる資料をご提出ください。
また、訳詞・替歌での使用許諾が得られた場合でも、当該訳詞、替歌の歌詞については原曲につきなんらの権利ももたないことを予めご了承ください。
・当該CM・広告への使用は、非独占的使用になりますので、予めご了承ください。
・関係権利者の同意が得られ、使用条件につき合意出来た場合、当社が発行する書面に基づき、お手続きをお願いいたします。
株式会社ソニー・ミュージックパブリッシング
Ver.201606

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