（■部署の外部に配布する場合） ●申請する日付を記入してください→ 年月日株式会社ゼンリン　殿利用申請書１（配布利用）記入要領当方は下記条件で貴社の地図を、複写・印刷・出力など複製（コピー）して利用することを申請いたします。名称：住所：役職：氏名： (本件の責任者様のお名前を記入してください。）印（担当者連絡先：　）（■配布利用）記入方法地図製品の名称 ●利用する地図製品の名称、地区名、発行年月又はバージョンを記入してください。 (地区名･発行年月等) 利用する地図製品の名称・利用範囲利用範囲 (頁等) ●都道府県名、市区町村名等、利用範囲を記入してください。複製成果の配布目的・配布手段 ●どのような目的に利用するかを具体的に記入してください。例：「物件案内チラシに物件位置案内図として利用する（新聞折込により配布）」、「業務指示書・業務報告書への添付資料として利用する（メール・ＦＡＸにて送信）」など複製成果の配布先 ●複製成果の配布先を記入してください。複製成果のカット数・サイズ・数量複製成果の作成期間 ●利用する地図のカット(点)数・サイズﾞ、複製数量(枚数・部数)を記入してください。例：「1枚の紙面にA5サイズﾞの地図を2カット掲載し、5000枚印刷、居住者名は非表示」「A4サイズ、年間100カット、1カット各10部、合計1000部｣など ●複製成果の作成期間を記入してください。 ※複製作業を行える期間は最長1年間。複製成果の利用期間 ●複製成果の利用期間を記入してください。 ※開始日は通常、上記の複製成果の作成期間の開始日と同じにしてください。複 ●「複写機でコピー」「ワードに貼り付け、プリンタ出力」等、作業方法を記入してください。製作業方法複製作業機関名 ●実際に複製作業を行う機関名（部署名、作業委託先名など）を記入してください。利用料金の支払その他の利用条件例：20XX　年　XX　月　XX　日までに貴社指定金融機関口座に現金にて振込。当方は、以下の事項を遵守いたします。 ①別途、貴社から契約等において明示的に許諾されている場合を除き、上記記載事項の範囲を超えて、貴社の地図の一部でも、複製、転記、抽出、加工、改変、翻案、送信その他の利用をしないこと。 ②上記の配布先を除き、有償無償を問わず、また譲渡・使用許諾、送信その他方法の如何を問わず、貴社の地図（形態の如何を問わず、その全部または一部の複製物、出力物、抽出物その他の利用物を含む。）の一部でも第三者に使用させないこと。 ③貴社の書面による事前承諾がない限り、貴社の地図の内容に修正、追加その他の改変を加えないこと。 ④上記①から③に定める事項を上記の配布先に遵守させ、当該配布先の義務違反は当方の義務違反とすることについて異議を申立てないこと。なお、この場合、上記①の「貴社の地図」は「複製物」と読み替えて適用されるものとします。 ⑤利用する貴社の地図が電子地図商品である場合、当該商品に記録されたデータを方法の如何を問わず解析しないこと。 ⑥記録媒体に保存して配布する場合、ラスタデータに限定すること。 ⑦最新版の貴社の地図を利用すること。 ⑧複製成果上の貴社の指定する場所に貴社指定の態様で許諾番号その他の著作権表示をすること。 ⑨複製成果の完成後、７日以内に当該成果を１部貴社に提出すること。 ⑩貴社の指定する利用料金を貴社の指定する方法で貴社に支払うこと。 ⑪地図に誤字・脱字、地形・道路の位置ずれ、家・敷地の大きさの誤り等、表記上、内容上の誤りがあった場合および貴社の地図を利用した結果、何らかのトラブル、損害が当方または第三者に発生した場合であっても、貴社は一切責任を負わないことに同意すること。 ⑫その他、利用許諾の際に貴社が特に定める事項。ゼ（ゼンリンが記入いたします）年月様株式会社ゼンリンン日印利用申請　結果通知書リン上記の申請について、以下の通り決定いたしましたので、お知らせいたします。記入欄 □ 許諾いたします許諾番号：利用料金： (内消費税 ※複製成果上（地図の周辺）に、著作権と許諾番号を表示してください。円 (税込) 円) □ 許諾いたしません理由：【備考】 ※本申請書にご記入いただいたお客様の個人情報は、申請に係る事務手続き、契約更新のご案内のみに利用させていただきます。(150929)