医科歯科連携のための照会状、情報提供文書をご活用くださいコピーしてご利用ください。茨城県保険医協会のホームページからもダウンロードできます。【周術期口腔機能管理に係る情報提供文書】 ◎周術期口腔機能管理計画書（必須）…………………………………………………………Ｐ１ ◎周術期口腔機能管理報告書（必須）…………………………………………………………Ｐ２ ◎周術期口腔機能管理を開始するための歯科から医科への照会状雛形 (患者さんへの十分な説明後、患者さんに手渡し、医師へ届ける文書) （任意）※診療情報提供料の算定不可 ◆全身麻酔下での手術を受ける患者さんの照会状雛形………………………………Ｐ３ ◆化学療法を受ける患者さんの照会状雛形……………………………………………Ｐ４ ◆放射線治療を受ける患者さんの照会状雛形…………………………………………Ｐ５ ※３種類ありますので、紹介目的に応じて使い分けてください。 ◎周術期口腔機能管理を開始するための全身麻酔下の手術および化学療法・放射線治療を実施する医科医療機関から歯科医療機関への情報提供文書（依頼文書、必須）※診療情報提供料の算定可能…………………………………………………………………………… Ｐ６、７ ◎周術期口腔機能管理のための歯科から医科への経過報告書(任意) ※診療情報提供料の算定不可……………………………………………………………………………………… Ｐ８周術期の口腔機能管理とは ○全身麻酔を行う手術や放射線治療・化学療法を実施するがん患者などを対象に、周術期（手術の前後一定の期間）の口腔機能の評価や管理を行います。 ○がんの手術などを行う医科医療機関から、歯科医療機関が依頼を受けて患者の周術期の口腔機能管理を行った場合、要件を満たせば、歯科医療機関は患者の管理計画策定料や管理料の診療報酬を算定することができます。 ○口腔機能管理は、患者の入院前・入院後に歯科医療機関の外来で口腔機能の管理を行う場合と、患者の入院先に歯科医師が訪問して口腔機能の管理を行う場合の二通りがあります。「周術期の口腔機能管理」については、患者さんの状態等によって実際の対応の可否が判断されます。医科医療機関から歯科医療機関に管理を依頼される場合は、依頼先の歯科医療機関と事前にご相談ください。 2013 年 1 月茨城県保険医協会