雇国 メソトレキセー卜大量療法を施行した中枢神経系悪性リンパ腫の 2症例 博文 I I 1)徳島赤 卜字病院 宅 岡 一 一 一 中磯 真 実 I 依 田 啓 司 2) 脳神経外科 2)啓 愛 会 石川病 院 脳神経外科 要旨 近年増加傾向にある 中枢ネ1 1 ¥ 圭 *系悪性リン パ腫 2症例に対し 、メソ トレキセート 大量療法 ( HDMTX療法) を施行し たので若干の文献的考察を 加え報告する 。症例 lは6 7歳男性、左不全片麻坤で発症した 。ステロイド療法後、計 4回の HDMTX療法を 施行した 。経過中Jl重蕩再増大を認め、 MTX投与時間、各クール聞の短縮、 LVO eu k ov ol i n) 救援開始時 間の延長等を 行 った 。その後放射線療法、 yナイフを施行した 。症例 2は7 3歳男 性 、 左不全片麻揮にて発症した 。ステ ロイド療法後 HDMTX療法を 3クール施行した 。経過中 MTX血中濃度が中毒域となり、また肝腎機能悪化あり 、LV 救援を頻回に早期より行い 、h yd ra t i o nを十 分に行った 。現在 2症例はそれぞれ発症後 1 8ヶ月、 9ヶ月(平成 1 3 年1 2月 TX療法 現在)が経過しているが、腫揚の再増大等なく経過良好である 。以上 の経験より厳重な監視下で行えば HDM は比較的安全で有効な治療法と考え られ た。 キーワード :CNSl yn ph oma ，h ig h -d o s eMTXt h e r a p y，L e u k o v o i l n( LV) r e s cu e はじめに 中枢神経系悪性 リンパ腫は稀な 腫蕩 ではあるが近年増加傾向にあ るといわれている 002)そ の 治 療 法 としては放射線療法が主役であっ たが、容易に再発し長期生存が見 込めないことが多く、問題となっ ていた 。最近はメソ トレ キセー ト HDMTX療 法 ) を 行 大量療法 ( い良好な治療成績を得たとの報告 が あ る 。3) ぺ表1)今 回 我 々 は 2 症例に対し、 HDMTX療 法 を 施 行 したので文献的考察 を加 え報 告 する 。 表 PCNSLに対する治療法 s tu dy RTOG r a d io th e r a p y( Gy ) l11e d ia n u r v .( mo ) wh o leb r a i nb o o s t s 4 0 2 0 12 ~ 18 41 1 4. 4 4 0 N o . c h e mo th e r apy n on e 41 1 9 9 2 DeAn g e i l se ta l HDMTX+HDAr a C 3 1 1 9 9 2 Br a d ae ta l 04 0 5 5 MTX，ADM， VC ， RBLM+PCA 3 1 0 3 0 : s p i n a l 1 9 9 0 RTOG .4 1 8 .ADM，VCR .d e x a m e t h a s o ne 41 CPA 5 1 1 9 9 6 Ne i l le ta l O' n o n e 0. 4 CPA，ADM，VCR .PSL+AraC 5 4 6 1 9 9 5 Fr e l i i che ta l HDMTX，VCR+PCZlt h io t epa no ne 1 3 1 9 9 6 S an do re ta l s a l v a g er a d i o t h e r a p y HDMTX 1 4 1 9 9 8 Da h lb o r ge ta l o n e n ni t o ，l MTX n i n t r a a r t e ri a ll11a 3 9s cCPA+PCZ y s t el11i 1 9 9 6 図 1) 症例 1 ( 特記事項なし 〈患者 >6 8歳 男 性 既往歴 悪性リンパ腫 主訴 左 不 全片麻:庫、左知覚障害 入院時神経学的所 見 現病歴 平成 1 2年 6月左手のしびれ感が出現、近 医 VOL .7 NO. 1 MARCH 2 0 0 2 1 2. 8 1 1 3 0 1 6 . 5 4 4 手の筋力低下を自覚、8月 9日徳 島赤十字病院を受診す 。 家族歴 にて 脳梗塞と診断 され、治療を 受 けた 。 8月になり左 1 4 4/ 意識清 明、左不全片 麻庫 ( 5MMT)、左 知 覚 障 害 を認めた 。 神 経 放 射 線 学 的 所 見 CT に て 右 側 頭 葉 に 広 範 な メソ トレキセート大量療法を施行した中枢神経系悪性 リンパ腫の 2症例 43 MTX 時間 MTX 時間 4時間 1 4時間後 3時間 1 4時間後 MTX時間 3時間 LV開始 24時間後 放射線療法 ，r k n i f e 図 1 症例 1 LDAを認め、また MRIで は同部位に T1、T2強調 画像でそれぞれ低吸収域 、高吸収域を認めた 。 入院後経過 ル を行った 。 第 3クール :MTX 3 1 1 寺間投与 LV開始 当初、脳梗塞として点滴治療を行 って 1 4時間後 7日左片麻療の増悪あり、造影 MRIを いたが、 8月 1 投与時間 を 3時間と 短縮した 。症状改善 、回像上も J重 行ったところ増強効果を認めた 。症状の進行が急速で 傷の縮小 を認め 、 2週後に 第 4クール を行 った 。 8日よりステロイド療法を行 っ あ ったの で直ちに 8月 1 1 1 寺間投与 第 4クー ル:MTX 3 た。症状は軽減、 8月2 1E 1 穿頭にて J重傷生検を行 った LV開始 2 4時間後 ところ 、n o nHodgki nl ympho m a .B c e ld i 旺u s el a r g e LV投与開始を 2 4時間後とするも、副作用 等 は認めな 0日より 4I I T I のロイコ ボリン c el t ypeであ った 。 8月3 か った。 ( LV) 救援 HDMTX療法 ( MTXl O Omg / k g)を行った 。 第 lクール :MTX 4時間投与 LV開始 1 4時間 後 次いで放射線療法 (wh o l eb ra i n 29Gy、b o o s t10Gy、 t o t al39Gy)行 った。 2ヶ月半後 ( 発症 8ヶ月後)定期 f olow up中、画 症状軽減し、腫療の 縮小を認めた 。副作用は全くなく 像にてIl重傷再増大を軽度認め、たため、 yナ イ フ を 施 経過した 。 そして 4週間後第 2クールを行った 。 8ヶ月経過しているが症 行。) 陸揚縮小し、現在発症後 1 第 2クール :MTX 4時間投与 状、間像ともに変化を認めていない 。 LV 開始 1 4時間後 0日目に 塵撃をきたし 、麻 j 車 順調に経過していたが、 2 が増悪した 。腫場の著 明な 増大を認め 、急、 越第 3クー 44 メソ トレ キ セ ー ト 大量療法を施行した中枢ネ1/1経系悪性 リンパ腫の 2症例 T o k us h i maRe dCr os sHos p it alMed ic alJ o u r na l s2MG 2 2. 7 39mg / l 入院後経過 転移性病変の可能性も考え、全身検索 症例 2 ( 図 2) を急いだ。症状進行するため 、ステロイド投与 (8mg/ ( 患者>7 3歳 男 性 d ayX6day) を行 ったと ころ、症状改善 、腫 蕩 縮小 主訴 左不全片麻療 を認め、各検査所見より中枢神経系悪性リンパ腫と考 現病歴 3年 3月末 よ り左手 足 が使 いにくく 平成 1 え 、 HDMTX療法を計 3クー ル行った 。 X 3時間投与 第 lクール :MT 徐々に進行するため 、 4月 9日来院した 。 家族歴 特記事項な し 既往歴 7 2歳 時 脳 梗 塞 に て 右 半 身 麻 庫 (4/5 MMT) を後遺、外来通 院中 であ った 。 入 院 時 所 見 意 識 清 明 、左 不 全 片 麻 庫 (4/ 5 MMT) を認めた。 画像所見 頭部単純 LV開始 2 4時間後 4時間後の 血 中 MTX 腫壌は著明に縮小 したが、投与 2 濃度が中毒域であ り、ま た腎機能、肝機能の悪化 を認 め LV を追加投与した 。腎機能の回復をまち、 3週間 後第 2クー ルを行 った。 CTでは右半球に広範な LDA X 3時間投与 第 2クール :MT を認めた 。翌 日造影 MRIを行 ったと ころ右側脳 室近 LV開始 1 2時間後 傍に強く増強される多発性病変を認めた 。 また T2強 副作用の出現なく経過 、 2週間後第 3クールを行 っ 調画像に て脳 浮腫が強く認めら れた。 た。 検査所見 査 :蛋白 X 3時間投与 第 3クール :MT 血液生化学所見 :特記事項なし 。髄液検 8 5、糖 7 2、細胞 数 1 6 リンパ球 LV開始 1 2時間後 本症例では 7 3歳と高齢であり 、痴呆症状等の出現を 1 0 0% (異形性あり )、 ￨ 第 1クール￨ MTX時間 3時間 LV開始 24時間後 3週 ‘ ;LV 追加投与: 第 2クール 2週￨ MTX時間 3時間 LV開始 地 1 2時間後 第 3クール MTX時間 3時間 LV開始 1 2時間後 ;放射線療法施行せず: 図 2 症例 VOL .7 NO .1 MARCI I2 0 0 2 2 メソ トレキセート大量療法を施行 した中枢ネ1 1 1経系悪性 リンパ腿の 2症例 45 懸念し 、放射娘療法は行わず 、治療終了とした 。 現在 9ヶ月が経過 しているが、後遺症なく画像上再 ことで、やむなく 3週 あ け て 第 2クール を行った 。 M TX投与時間については急速投与が よ り有効である との報告があり へ ( 表 2)をのばしたくなかったので 発も認めていない 。 LV投与 開始を早める こ とで対一 処しえた 。高齢者には このような配慮も必要と思われた 。症例 2は7 3歳と高 考 察 齢であり、痴呆症状等の出現を懸念し 、放射線療法は 近年、その有効性が報告されている HDMTX療法 行わなかった 。 であるが、 引 )( 表 1)LV とは活性型葉酸誘導体の l つで M TXで抑 えられた葉酸サイクルを回復させ 、正 おわりに 常細胞の損傷を防ぐことができる 。腫:房細胞は受動輸 送のみを行い 、正常細胞は能動輸送 、受動輸送とも行 今回我々は 中枢 神 経 系 悪 性 リンパ腫 2症例 に刺し j 重傷細 うことから、 MTX を大 量 投 与 し 受 動 輸 送 で j HDMTX療法を施行したので報告した 。追 跡 期 間 が 胞 、正常細胞ともに取り込ませ、 LVを少量投与する 短期間のため 他 の治療法との 比較が困難な状況である ことで正常細胞のみに能動輸送で取り込ませる 。それ が 、 HDMTX療法は厳重な監視下で行えば高齢者に を頻回投与することで重篤な副作用を 抑 えることが可 対しでも 比較的安全で有効な治療法と思われた 。MTX 3) 。 能である 。 ( 匡1 の投与時間は 3時間、投与間隔は 2週間程度が適 当 と 症例 lでは HDMTXの副 作用を懸念し 、各クール 図 4) LV投 与 開 始 は M TX投 与 後 2 4時 思われた o ( の期間が延びてしまったことが反省点として 挙 げられ 間が主流となりつつあるが高齢者においては投与開始 る。結果的に腫傷再増大を認め、期間の短縮 、投与時 を早める等の配慮が必要で、あると思われた 。 間の短縮、 LV投与開始を遅らせることなどで抗腫蕩 効果を認めた 。 1 1 寺 症例 2では症例 1の 経 験 を 生 か し て 投 与 時 間 3 問 、 LV 開始を 2 4時 間後としたが、 血 中 MTX濃度が 中毒域であったり、肝 、腎機能悪化があったりという LVは活性型の葉酸誘導体の1つで MT Xで抑えられていた 葉酸サイクルを回復させ、正常細胞の損傷を防ぐことで 重篤な副作用を防止する。 !M TX血 中濃度 4 8 ) 中毒域 ( lX1 0 6M ;腎機能検査 ' 肝機能検査 ト ‘ー- L l￨ と ￨6時間毎 X9回￨ と 尿量、尿 pHチェック z +ー MTX投与 48時間後まで 1時間毎 ←ー : 以後 41時間毎 ト ‘ー ー 図 4 MT X大量療法の実際 文 献 図 3 口イコポリ ン(LV)救援 メソ卜レキセ ー卜 ( MTX) 大量療法 1)The c o r n r n i t t e eo fb r a i nt umor r eg i s t r yo f 9 9 2 ] a pa n .Neu r o lMe dCh i r( To ky o ) 3 2:3 9 5，1 2)The c om r n it t e eo fb r a i nt umor r eg i s t r yo f 表 2 PCNSLに対する治療法 -2 s tu dy No c h e mo th e r a p y r ad i o t h e r a p y ( G y) I DMTXr a p i d m H i ra g ae ta l1 6I e an 4 0 i n f u s i on( 3h r) 1 .7 1 2r e g u la ri n f u s i o n me an 4 ( 6h r ) 1 9 9 9 46 me d ia n s u rv . ( mo ) 6 0 2 0 me an 3 9. 3 メソトレキセート大量療法を施行した中枢神経系悪性 リンパ脆の 2症例 (Toky o ) 3 9:6 9，1 9 9 9 ] a pa n.Neu r o lMe dCh ir i lvan i， A:P r i r na r yc en t r al non3)Bo ia rd i， A S Hodgk i n' sl yr n p h o r na( PCNS L ): ar e vi e wo fnew t a . l] . Neu ro . lS ci . 1 8 t r e nd si n ma nager ne n t，I (1):1- 7， 1 99 7 4)Ren ，i M，F e r r e ri ，A . ] .M. Vi l la ，E . :The r ape ut i c ma na g eme n to fpr ima r yc ent r a lne r v ou ss y s t em Tok us h imaR e dC r o s sH o s pi t alMed i c alJ o u r n al l ymphoma i n immunocompetent pa ti e nt s: Re su l ts r e s u l t i n g i n enhanced pene t r a t i o n i n t o c e r e - l o fa c r i t i c a lr evi ew o fl i t e ra tu r e . Ann Onco. b r o s p i n alf l u i d and i nt en s i f i e dt umor r e spons e 8 :227-234， 1997 i n pri mar yc e n t r alnervous system l ymphoma s， 5)Hi r aga Shoj u，Ari t a Nori o，TakanoriOhn i s h ie t JNeur osurg 91:221-230， 1999 al: Rapid i n f u s i o n o f hi ghd o se methotrexat e Two P a t i e n t sw i t hM a l i g n a n t CNS Lymphoma f o rWhom High-dose I\~ethotrexate Therapy was Given MamiNAKA1 S01J， H i r of umi OKAI， Ha j i m u M1YAKEI， 1 くe i j iI DN1 1)Di vi s i o no fNeu ro su rger y .TokushimaRed Cr o s sH o s p i tal 2)D i v is i o no fNeu r os urge r y.K e i a i k a i1 s h i k a w aH o s p i t al s e a s e wh i c ht endst oi nc r e a s ei nr 巴c e ntyear s ，h i g hdos e For2 pa t i ent sw i t h mal i g n a n t CNS I ymphoma， a di a t et h e r a p y( HDMTX t her a py)was gi ven，and r ep o r ti smade on i twi t hd is cus si on o fs ome r e l at ed me tho t r巴x li sa 6 7 y e a r ol d ma l e .The di s e a s e devel oped w i th l e f t hemi p a re si s .A f t e rs t 巴r oi dt he r a py. l i t er at u re s.CaseNo. nt hec O l lr s eo ft reatme n . tr e e nl a r gem巴n to ft h e tumorwasn o t e d 4c Ol l rs e so fHDMTX t h er apywere gi v en，and i nt er v al sbetween c o u r s e s wer e al s os h o r tened，and s t a r t i n gt ime MTX ad m i n is tr at i on t i mewass h o r t e n e d，and i o fLel l k o v o l i n( LV)r e s cue was p r ol onged.Th巴r 巴a f t er ，r a d i a t i o nt he r a py and y k ni f et he r apy wer e gi ven.Case 2i sa7 3 y ea r o l dmale .Thed i se a s ede v el ope d wi t hl e f th e m i p a r e s i s.A f t e rs ter o i dt he r apy，3c Ol l rs e so fHDMTX No. nt h巴 c o u r seo ft r e a t me n. tblood concentrati on o f MTX r e a ched t o xi c 巴vel ，1 na d d i t i o n， t h er apy were gi ven 1 目 he p a ti c and r enalf u n c t i o n s al s o wor s e n ed . LV r e s cue was gi ven f r equ巴n t ly f r om e ar ly s t a g e.and hyd ra ti o n 任i ci en t ly performed .1 nt h巴 2 pa ti ent s， 1 8 months and 9 months have p a ss 巴d ( a so f De c ember2 0 01 ) was s u . tand ther巴 have been no r 巴c u r ren ceo f tumor en l a r gem巴n. tet c . Thus .t he c ou rs e ha s r e spe c ti vel ya f t ero n se ns a ti s f a ct or y.From t h e above r 巴s ul t s， i tc an be s ai dt h a t HDMTX t h e r a p y .i fg i v e n under s e v e re b巴e f e c ti vet he r a p e u t i c me thod. s uper vi s i on.i sac ompa r a ti v e l ys a f e and 巴f g h d os e MTX t her a py .l eukovol i n( LV)r e s cu e Key wo r d s :CNSl ymphoma，hi T o k l l s h i m a Red Cr os sHospi t alMedi c alJ o u r nal7:43-47，2 0 0 2 VOL .7 NO .1 MARCH 2 0 0 2 メソトレキセート大量療法を施行した中枢神経系悪性 リンパ腫 の 2症例 47
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