発熱、腹痛、血小板減少症を呈した歳男性 NEJM 7月7日(七夕) 落合健太  【症例】歳男性  【主訴】発熱、腹痛  【既往歴】運動誘発性喘息  【内服薬】なし【アレルギー】なし【生活歴】・中央アメリカで生まれて、歳でイギリスに引っ越し、それ以来海外旅行していない。・母、義母、兄と一緒に住んでいる・二ヶ月前の結核に対するインターフェロン遊離試験は陰性で、、梅毒、淋病、クラミジア検査も陰性・喫煙日本、マリファナを週回、飲酒習慣あり・家では他の動物や病人との接触はなく、最近ダニや蚊に刺されていない。ウサギを飼っていたことがある。【現病歴】  入院四日前に疲労・発熱・寒気を感じるまでは元気だった。  入院三日前、頭痛・嘔吐・食思低下・腰痛・排尿障害を認めた。  入院前日には、コップ一杯の水しか飲むことができず、母親とともに救急外来を受診した。【救急外来受診時現症】全身倦怠感あり。体温：、血圧：、脈拍：、呼吸数、：％。腰部傍脊柱筋に疼痛あり。  血液検査参照。  尿検査は、アルブミン＋、ケトン体＋、扁平上皮細胞や移行上皮細胞は認めなかった。  血液培養・尿培養は陰性。  インフルエンザウイルス、ウイルス、アデノウイルス、パラインフルエンザウイルス型は陰性。淋菌及びクラミジア・トラコマチスのための尿核酸試験も陰性だった  【救急外来受診時】輸液開始し、アセトアミノフェン、オンダンセトロン制吐剤、イブプロフェン（）を投与した。  時間のうちに発熱、頻拍、痛みは消失した。飲水も嘔吐なくできた。  アセトアミノフェン、イブプロフェン、オンダンセトロン内服継続、休息と十分な水分摂取、日以内にかかりつけ医を受診するよう指導され、帰宅となった。  【救急外来再受診（翌朝）】  左側の腹部、鼠径部、陰嚢の激痛で眼を覚ました。ふらつき、排尿障害、下痢、嘔気が持続し、飲食するたびに嘔吐したため、救急外来を再診した。  ：。  週間前に自転車でスタントジャンプをしたときに、睾丸に外傷を負っていた既往あり。その時の痛みは約分後に消失していた。  気分不良あり、ストレッチャーに横たわっていた。  【救急外来再受診時（翌朝）】左肋骨脊柱角、左下腹部、左鼠径部、左睾丸の上部に圧痛を認めた。  陰嚢腫脹。浮腫、変色なし。その他の所見に異常は認めず。  血沈は正常、基準値。  尿検査では、少量の潜血を認めたが、その他は正常だった。  陰嚢、腎臓、膀胱の超音波検査では、左精巣上体頭部にミリの嚢胞を認め、急性期の異常は認めなかった。  【救急外来再受診時（翌朝）】  ケトロラックが、投与されたが、患者の痛みは持続し、体温はに上昇した。その後、アセトアミノフェンが投与され、入院となった。【入院当日】入院時、左陰嚢の痛みと頭痛を訴えた。下痢症状は改善した。  体温：、血圧：、脈拍：、呼吸数、：％  左大腿の軽度の圧痛を認めた。身体所見は、救急外来から変化なかった。  輸液、ケトロラック、アセトアミノフェン、オンダンセトロンを投与した。排泄の度に尿のチェックをしたが、結石は認めなかった。  【入院二日目】入院２日目に嘔吐はなくなったが、発熱は持続し腹部と鼠径部の痛みは増悪した。必要に応じてモルヒネが投与された。また、血液検査が行われた。（検査結果は）。  腹部・骨盤部の造影左の後腹膜腔に沿って左の大腰筋や大動脈の前へ走り骨盤内へと入り、膀胱を右へと圧排する不明瞭な低吸収域を認めた。低吸収域は、左の結腸傍溝にも認めた。  放射線学的な鑑別診断は、骨盤・足・尿生殖器の感染や炎症、膀胱や尿管の外傷があげられた。肝腫大や脾腫なく、その他の腹部・骨盤・下部胸郭の異常はなかった。  【入院三日目】入院日目、疼痛に対してモルヒネ、発熱に対してアセトアミノフェン投与を継続していた。  腹部超音波検査では、つの左外腸骨リンパ節の腫脹を認めた（短軸径で）。膀胱の左に嚢胞と充実部分の混在する不明瞭な部分を認め、被胞化された液体か蜂窩織炎が考えられた。  胸部線検査は正常。  【入院三日目】血液塗抹標本の検査正球性正色素性の赤血球、滑らかな輪郭の対称性の紡錘状の赤血球、非常に少数の有棘赤血球・涙滴赤血球を認めた。正常なリンパ球および単球、時折大きな正常な血小板を認めた。  ・に対する抗体検査は、既感染だった。他の検査結果は。  アンピシリンスルバクタム、ゲンタマイシンが投与された。  【入院四日目】入院日目、疼痛は軽減し、解熱を認めた。検査結果は。  腹部・骨盤の造影検査では、傍大動脈・左総腸骨・左外腸骨のリンパ節で腫脹を認め、一部に中心壊死を認めた。その他は正常だった  【鑑別診断】生来健康の歳の男性で、発熱・腹痛・血小板減少を急性発症し、腹部の画像検査で非特異的な異常を示した。  発熱・腹痛は入院日目に改善した。症状改善は継続し、自然寛解すると予想された。  急性発症、腹腔内リンパ節腫脹、フェリチン高値、血沈正常、高値などの鍵となる特徴に基づいて鑑別を行う。  【鑑別診断】  鑑別ポイントとして不明熱不明熱の鑑別としては大きく①感染症②悪性腫瘍③炎症性疾患が考えられる  以下これらの分類に分けて検討した。  また鑑別点としてフェリチン高値が挙げられる。  フェリチン高値をきたす疾患については後ほど  【感染症】感染症は、健康な若者における急性疾患の最も一般的な原因。  本症例では急性発症し、急速に症状改善しており、ウイルス感染と一致する。抗菌薬治療開始後に急速に解熱を認めたので、ウイルス性感染と細菌性感染の区別ができない。  腹部症状と放射線学的所見を説明できる診断を見つけたいが、非常に非特異的であり、腹腔内感染症、腹部疾患に対する炎症反応、非特異的漿膜炎によって引き起こされる可能性がある  【感染症】最も可能性の高い、・・一般的な市中ウイルス感染はこれらのウイルス病原体の検査が陰性であったことから除外された。  腹腔内の液体・壊死の可能性のある腹部リンパ節があることから、細菌感染であった可能性も考えられる。しかし、血液培養は陰性であり、性感染症やダニ媒介の疾患の検査は陰性だった。  結核は、インターフェロン遊離試験が陰性であるので除外した。  まとめると、感染症があるならば、それはおそらくウイルス感染であると考えられ、その原因が明確に判明することは困難であると考える。  【悪性腫瘍】今回の症状から最も可能性の高い癌はリンパ腫である。  赤沈上昇がなく、症状が日間で改善したことからリンパ腫は考えにくい。除外するためには末梢血フローサイトメトリーを実行するが、癌の疑いは非常に低いと考える。  陰嚢痛について癌が懸念されるかもしれないが、画像検査では、精巣上体嚢胞を除いて異常は認めなかった。   自転車事故が痛みの直接の原因であると考えられる。陰嚢痛は今回の疾患とは無関係であると思われる。【炎症性疾患】以前に診断未確定の自己免疫疾患にかかっていた可能性はあるだろうか？  最も可能性の高い疾患はスティル病・全身性エリテマトーデスだが、これらの診断のための所見（発疹や関節痛など）は認めず、抗核抗体は陰性であった。関節痛・関節炎・皮膚所見・全身性自己免疫疾患の他の症状がない場合は、そのような診断は考えにくい。  【異常検査値】  本症例では、炎症性疾患を示唆するとフェリチンの著明な上昇を含むいくつかの特徴的な検査所見を認める。おそらく本症例で最も特徴的な所見は、フェリチンの異常高値。  このレベルのフェリチン高値は、スティル病・急性慢性炎症性疾患・肝不全・腎不全・溶血性貧血・血液腫瘍・血球貪食症候群が考えられる。  【血球貪食症候群（  ）】血球貪食症候群は、細胞およびナチュラルキラー細胞の細胞溶解活性の欠陥に起因し、制御不能細胞活性につながり、直接マクロファージを活性化するサイトカインの分泌を増やす。マクロファージの増殖および活性化は、網内系全体での食作用と関連している。  活性化マクロファージもフェリチンを分泌し、高フェリチン血症につながる。  【血球貪食症候群】は、家族性と続発性がある。  家族性はほとんどが生後年の間に発生するが、一部の患者ではその後に発生する可能性がある。歳の男性が家族性であることは考えにくいが、完全には否定できない。  若い男性に発症するには、致死的になり得る。特に急性感染患者における連鎖リンパ増殖症候群がある。本症例では急速に回復していて、この診断は考えにくい。検査も既感染であった。  続発性は、家族性よりも可能性が高いが、メカニズムは不明。  【高フェリチン血症は立つのか？】の診断にどれほど役歳未満の小児では、血清フェリチン以上は約％の感度・特異度である。  歳の患者では、感度と特異度は不透明だ。成人で高フェリチン血症を認めることは、の診断にあまり役に立たず、溶血性貧血・広範囲な溶血を伴う鎌状赤血球症・劇症肝不全との区別ができない。  【の診断基準】つの診断基準に基づく臨床診断である。  これらの基準は、小児のの診断のためにつくられていて、成人ではあまり効果的でない場合がある。  例えば、ナチュラルキラー細胞活性分析は成人で診断する上で特に有効でなく、めったに測定されない。  は【今回の症例では・・・】本症例では、発熱・血球減少症・トリグリセリド高値・フェリチン高値を認めた。  残りの基準のうち、可溶性は検査されてなく、脾腫は認めなかった。骨髄穿刺と生検は施行していなかった。  の患者は脾腫を持っていると考えるが、たいていで大人を評価する頃には、発症して数ヶ月経過しているため脾腫の可能性が高くなる。本症例では、急性発症であったため、脾腫になるための十分な時間がなかったものと考えられる。  の成人についてのつのレビューでは、わずかでしか脾腫が報告されていない。  【今回の症例では・・・】成人の続発性は通常、感染・癌（一般的にはリンパ腫）・自己免疫疾患によって引き起こされる。  感染特には、癌または家族性患者の場合でも、のほとんどの形態のトリガーとなる。本症例では、既感染であったため除外された。  この患者がである可能性は高いと思われるが、リンパ腫を除外するために可溶性検査と末梢血フローサイトメトリー検査を提出した。   骨髄穿刺と生検を施行したところ、結果は血球貪食症候群に一致していた。病理参照。【最終診断】  血球貪食症候群【経過】      アンピシリン・スルバクタム及びゲンタマイシンが投与され、その後間もなく陰嚢痛や発熱は改善し、患者は著しく急速な改善を認めた。のための特異的治療法と腹部リンパ節の生検が考慮されたが、急速な臨床状態の改善のため見送られた。日間の抗菌薬の静脈内投与後、経口アモキシシリンクラブラン酸の処方で退院となった。退院の日後に外来受診し経過は良好であった。フェリチンはに減少した。核酸検査は陰性で、その他の検査結果も特に異常は認めなかった。結核に対するインターフェロン遊離試験も陰性だった。合計週間の抗菌薬治療を行い、年後の経過も良好であった。