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『話を聞かない医師 思いが言えない患者』

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●小論文ブックポート
集英社新書(定価 本体740円+税)
〈連載〉小論文ブックポート
● 磯部光章・著
『話を聞かない医師
る。医療情報も増えた。リビン
グ・ウィル(生前の意思)など、
人々の価値観、人生観も多様化
し、「医師と患者のコミュニケー
ション」も焦点化されている。
医療の場のコミュニケーショ
ンは「特殊」である。例えば初
診時は、患者の問題は明らかで
ない。「胸が痛い」「吐き気がす
る」などの症状の背後に様々な
病気が隠されており、医師は症
状を的確に判断し、決断を下さ
なくてはいけない。
対話は一問一答式が多い。例
えば「急に胸が痛くなって冷や
汗が出てきた。すぐ治ったが今
朝も同じことがあった」と訴え
た患者に、「何をしている時に痛
くなったのか?」「痛んだ場所は
思いが言えない患者』
「 優 秀 な ん だ け ど、 面 接 し て
最大の変化は「医師と患者の
み る と …」
。医学部入試でよく
関係」である。従来は医師が診
こんな話が聞かれる。医師の適
断 と 治 療 に 関 す る 指 示 を 与 え、
性にも関わらず、受験生に見過
患者が励行する「パターナリズ
ごされがちなのが「対話力」だ。 ムの医療」が一般的だった。だ
が戦後の医療制度の整備と共に
そこで今号では磯部光章著
『話を聞かない医師 思いが言
日 本 人 の 疾 病 構 造 も 変 化。「 生
えない患者』
(集英社新書)を
活習慣病」の増加などで患者―
読む。著者は循環器内科医であ
医 師 関 係 が 継 続 的 に な り、「 病
り、医学教育にも携わっている。 気への医学的対応に加えて、患
者の生活習慣や仕事、家庭環境、
変化する患 者 と 医 師 の 関 係
価値観、性向などについての情
報共有が重要になってきた」と
著者。「患者中心の医療」「全人
的な医療」が求められている。
社会からの要請も拡大し、複
雑 化 し て い る。 育 児 か ら 美 容、
スポーツ、介護や看取りまであ
らゆる人間活動に医療が介在す
「最近の医療はひと昔前とは
大きく変わってきた」と著者は
言う。医療技術の進歩による恩
恵の一方、医師不足や医療事故、
病 院 閉 鎖 な ど 社 会 的 な 変 化 で、
「医師にかかる責任や負担が大
きくなっている」のである。
胸のどのあたりか?」「どのくら
い続いたのか?」などを質問し、
典型的な症状があれば「狭心症」
などと診断し、後は心電図や血
液検査などで治療を進める。
だ が 患 者 の 心 配 は「 狭 心 症 」
に限らない。「肺ガン」や「結核」、
病気による生活の変化や治療費
を 心 配 し て い る か も し れ な い。
だが診察の対話は疾患に関わる
こ と の み で、「 患 者 の 思 い が 切
り捨てられていくこと」になる。
難解な医学用語の問題もある。
例えば著者が信州大学医学部附
属病院で 歳代の狭心症の入院
患者に、循環器内科の若手医師
が心臓カテーテル治療を説明し
た場面。医師の「シンシュウテ
キ(侵襲的)な治療になる」と
の言葉に対し、患者は「シンシュ
ウ(信州)大学でしかできない
難しい治療なんですね」と語っ
た。「笑い話のような本当の話」
だが、医師は医学用語を同僚や
医療関係者と日常的に使ってい
る と、「 患 者 に も 話 が 通 じ る と
錯覚しがち」になるという。
一 方、「 イ ン フ ォ ー ム ド・ コ
ンセント」を経ても、医療と患
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正しい判断をして、対応法を考
ている」と著者は言う。
シ ン( N B M )」 で あ る。 人 間
者の理解は必ずしも一致はしな
え、最善の手段を講じて患者の
患者は様々な不安を抱えてい
は 各 自 が 自 分 の「 物 語 」( ナ ラ
い。例えば心臓カテーテル検査
益 と な す べ く 対 処 を す る こ と 」 る。だが自分の症状や不安を論
ティブ)を生きている。病気も
で著者らは、患者に様々な合併
に尽きる。非常に論理だった筋
理的に訴えられない人も少なく
そ の 一 部 の た め、「 患 者 が ど ん
症や死亡リスクなどを丁寧に説
道で患者の症状から診断に至る
ない。一方「健康おたく」や「ド
な人生を生きてきたかの文脈で
明するものの、治療で不幸にも
クターショッピング」の人もい
その対応も判断すべき」との考
合 併 症 を 起 こ し た 患 者 ら か ら、 診療体系を持つ。また医学は生
物学と統計学から成り、大規模
る。患者も多様なのである。
えである。その一例として、本
「そんな話は聞いていない」と
臨 床 試 験 に よ る「 エ ビ デ ン ス 」
こうした状況を踏まえ、著者
書では心臓腫瘍による脳塞栓で、
言われることが少なくない。情
は 良 医 の 要 件 と し て、「 医 学 的
突然右半身が麻痺した、 歳妊
報は聞き手にとって都合のよい ( 科 学 的 根 拠 ) に 基 づ く 医 療 な
ど、 医 師 は 患 者 を「 集 合 名 詞 」 な観点から病気やけがの診察を
婦のB子さんの語りが記されて
ようにしか伝わらない、「フレー
として捉える。病歴や家族の病
考 え る 」 視 点 を 失 わ ず、「 患 者
いる。3歳半の長男の育児のた
ミング効果」の問題がある。
歴、生活や嗜好、生活環境など
の枠組みを理解して、その患者
め中絶を希望したB子さんを
「違い」を踏 ま え た 関 係
を判断材料にはするが、精神疾
にとって最善の診察法を考える 「 母 親 と し て の 究 極 の 覚 悟 で あ
そ
患などを除き、患者の個性や心
こと」を挙げる。また「医師の
り、決断だった」と著者。
ご以上のような医師と患者の齟
齬を改善するには、両者の「本
の問題、家庭環境などが「入り
言葉には人の心を癒す特別な力
N B M は 手 間 が か か り、「 考
質的な違い」の理解が起点だと
込む余地は少ない」。
がある」ことも意識したいとこ
え方として医師が理解するのが
著者は言う。患者と医師は「そ
ろである。
精いっぱい」ではある。だが例
一方患者の枠組みは違う。「こ
れ ぞ れ が 持 つ 情 報 の 内 容、 量、 れまでの医療体験、近親者や友
えば患者が心配や期待を語るな
なお本書には科学的根拠に基
質」や「医療に際して目標とす
人、知人の体験や情報が大きく
づいて診断・治療を行う現代医
どして「患者の解釈モデル」を
ること」など、拠って立つ基盤
影響し、病気に対する取り組み
学とその課題も指摘されている。 医師が理解すれば、両者がより
や価値観などが本質的に異なる。 の仕方も人によって違う」と著
先述のように現在はエビデンス
よい関係を築くこともできる。
者は指摘する。それは住環境や
重視だ。だがエビデンスは欧米
まず医師が行うのは「患者の
著者は最後に、ある若い医4師4
訴えや症状をもとに、医学的に
仕事、家族、収入や嗜好、趣向、 人中心の臨床研究に基づくため
から 歳の重症患者への「どう
4
せご高齢で助からない命ですか
社会的地位や時代など様々な要
日本人に適応しにくい部分もあ
ら …」 と の 言 を、「 忘 れ ら れ な
因による。生物学的には共通し
る
こ
と
や
、
個
を
な
お
ざ
り
に
し
か
い 言 葉 」 と し て 紹 介 し て い る。
た 構 造 に あ る が、「 違 う 個 性 が
ねないなど万能ではない。
本人や家族はどう受け止めたの
あり、それぞれの身体に異なっ
そこでエビデンスを補完する
た 魂 が 宿 っ て い る 」。 患 者 の 枠
ものとして著者が注目するのが、 か、自分が医師ならどう語るか、
(評
考えてほしい。
組みは病気とは「別に成り立っ 「ナラティブ・ベイスト・メディ
=福永文子)
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