様式第１号（第５条関係） 中小企業振興資金融資制度補助金交付申請書 平成 年 月 日 東温市長 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 東温市中小企業振興資金融資制度補助金交付要綱第５条の規定により下記の とおり利子補給金等の交付をお願いしたく、関係書類を添えて申請します。 記 交付申請額 内訳 関係書類 保証料補助金 利子補給金 円 円 円 保証料及び貸付金利子支払証明書（別紙１） 償還状況調書（別紙２） 納税証明書（完済日から申請日の間に未納がない証明）又は 市税等の納付状況に係る同意書 様式第１号（別紙１） 中小企業振興資金融資に係る保証料及び貸付金利子支払証明書 平成 年 月 日 東温市長 金融機関名 印 ○ 東温市中小企業振興資金融資制度に基づく下記貸付金について、期限内に支 払を完了したことを証明します。 記 住所 借 入 人 氏名 融 資 金 額 融 資 期 間 据 置 期 間 保 証 円 資 平成 平成 年 年 月 月 箇月 料 使 途 方 法 設備 ・ 運転 日から 日まで 返 円 済 （年 毎 月 最終月 ％） 円 （年 ％） 利子補給対象支払額 利 子 補 給 金 支払完了年月日 金 平成 年 月 日 円 様式第２号（第７条関係） 中小企業振興資金融資制度補助金交付請求書 平成 年 月 日 東温市長 住 所 氏 名 印 ○ 平成 年 月 日付け東温産第 号で交付決定通知のあった東温 市中小企業振興資金融資制度補助金を下記のとおり請求いたします。 記 請求額 内訳 金 円 保証料補助金 利子補給金 円 円 （振込希望金融機関） 銀 金融機関名 口 座 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口座名義人 行 本 店 ・ 支 店 本 所 ・ 支 所 信用金庫 農 協 普 通 ・ 当 座 市税等の納付状況に係る同意書 平成 年 月 日 （宛先） 東温市長 市税等の納付状況を確認することについて同意します。 （事業所） 住○○所 事業所名 ㊞ （代表者） 住○○所 代表者名 ㊞ 生年月日 （以下は東温市で確認） 各担当課 御中 産業創出課 下記について、『東温市中小企業振興資金融資制度補助金』の交付に伴う 審査に資するため、市税等の納付状況に係る確認をお願い致します。 記入凡例 （ 完納『○』 、滞納『×』 、対象外（非課税）『－』 、誓約書済『△』 ） 確 認 事 項 法人税 事業所 代表者 確認 担当者 ㊞ 市県民税 固 定 資産税 軽自動車 税 国民健康 保 険 税 水○道 使用料 下水道 使用料 記 入 例 様式第１号（第５条関係） 中小企業振興資金融資制度補助金交付申請書 平成○○年○○月○○日 東温市長 ○○ ○○ 様 申請者 住 所 東温市見奈良５３０番地１ 氏 名 東 温 太 郎 東温 印 ○ 東温市中小企業振興資金融資制度補助金交付要綱第５条の規定により下記の とおり利子補給金等の交付をお願いしたく、関係書類を添えて申請します。 記 交付申請額 内訳 関係書類 ９９，８７６ 円 保証料補助金 利子補給金 ５３，３５３ 円 ４６，５２３ 円 保証料及び貸付金利子支払証明書（別紙１） 償還状況調書（別紙２） 納税証明書（完済日から申請日の間に未納がない証明）又は 市税等の納付状況に係る同意書 記 入 例 様式第１号（別紙１） 中小企業振興資金融資に係る保証料及び貸付金利子支払証明書 平成○○年○○月○○日 東温市長 ○○ ○○ 様 金融機関名 東温銀行 東温 印 ○○支店 銀行 ○ 東温市中小企業振興資金融資制度に基づく下記貸付金について、期限内に支 払を完了したことを証明します。 記 借 入 住所 東温市見奈良５３０番地１ 氏名 東 人 温 太 郎 融 資 金 額 3,000,000 円*① 資 融 資 期 間 平成２３年 平成２８年 据 置 期 間 ― ― 保 証 使 途 ８月２２日から*② ８月２１日まで*③ 箇月 料 返 53,353 円 済 方 （年 設備 ・ 運転 *④ *⑤ 毎 月 83,000円 法 最終月 95,000円 1.15 ％） 58,156 円*⑥ （年 1.25 ％）*⑦ 利子補給対象支払額 46,523 円*⑧ 利 子 補 給 金 支払完了年月日 金 平成２８年 ８月２１日*⑨ ※ ①～⑨：様式第１号（別紙２）より転記 記 入 例 様式第２号（第７条関係） 中小企業振興資金融資制度補助金交付請求書 平成○○年○○月××日 東温市長 ○○ ○○ 様 住 所 東温市見奈良５３０番地１ 氏 名 東 温 太 郎 東温 印 ○ 平成○○年○○月△△日付け東温産第△△△号で交付決定通知のあった東温 市中小企業振興資金融資制度補助金を下記のとおり請求いたします。 記 請求額 内訳 金 ９９，８７６ 円 保証料補助金 利子補給金 ５３，３５３ 円 ４６，５２３ 円 （振込希望金融機関） 銀 金融機関名 東 温 口 座 種 目 行 信用金庫 農 協 普 通 口 座 番 号 １２３４５６７ ふ とお り が な 口座名義人 おん た 東 温 太 ろう 郎 本 店 ・ 支 店 本 所 ・ 支 所 ○ ○ ・ 当 座
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