麻酔科医に薦めたい本 産業医科大学病院 病院長 なぜエラーが 医療事故を減らすのか ローラン・ドゴース 著 入江 芙美 訳・解題 林 昌宏 訳 NTT出版 2015年 本体2,500円 + 税 「なぜエラーが医療事故を減らすのか」は2015年 5 月 佐多 竹良 政罰などを課すことになるが、この方法では医療安全 の向上は図れず、システムの修復が必要である。シス テムを修復してアクシデントを未然に防ぐためには、 システムに「安全文化」を根付かせる必要がある。安 全文化の構成要素は、①知識に基づく文化（Informed culture）、②報告する文化（Reporting culture）、③正 義の（公平な）文化、④柔軟な文化（Flexible culture）、 ⑤学習する文化（Learning culture）としている。 安全文化を根付かせるとともに、患者と医療者との 間での目標の共有が重要である。「医術はつぎの三つ に出版された書籍の標題である。著者は血液内科医で から成っている。病気と患者と医師である。医師は医 あるが、医療の質や医療安全の向上を担うための高等 療に奉仕する者である。患者は医師と協力して病気に 保健機関の最高責任者を務めた。また、医師でもある 対処するようにしなければならない。」というヒポク 共訳者が「解題」というもう一つの著書ともいえるほ ラテスの言葉が紹介されている。『To Err Is Human： どの解説を行っている。 Building a Safer Health System』 （ 米国 Institute of 我々はエラーを無くすことによって医療安全を目指 Medicine, 2000）が発表されてから15年経過したが未だ してきたと思うのだが、その点から考えるとこの標題 安全な医療環境を構築できていない。我々に残された は逆説的である。著者によれば、医療などの非常に複 課題は大きい。この本は医療安全に関心のある人には 雑な分野（7,200種類の医療行為、5,000種類の医薬品、 必読の書である。 �� 5 万種類の利用可能な装置、患者が辿る経過は無数で あり、それ故医療は不確実であり医療行為の結果を完 全に予測することはできない）は生命と同様「複合系 システム」であり、航空機など工学分野の「複雑系シ ステム」とは違うと指摘している。生物の進化がDNA のエラーから進むように、医療などの複合系システム も医療安全や治療成績の向上など進化していくために は、エラーを敵視するのではなくエラーが必須である と説く。「エラー以外のいかなる方法によっても欠陥 が結合することによる危険性を探り出すことはできな い」のである。 想定外の出来事 （医療過誤など） に直面したときの対 応として、制裁 （裁判） に重きを置く方法と、システム プロフィール ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 佐多 竹良 Takeyoshi Sata 産業医科大学病院 病院長 昭和51年 3 月：九州大学医学部卒業 同 年 6 月：九州大学医学部附属病院麻酔科 研修医 57年 2 月：九州大学医学部附属病院集中治療部 助手 59年 4 月：米国オクラホマ大学内科 研究員 61年 6 月：九州大学医学部 講師 平成 2 年 1 月：産業医科大学麻酔科学 助教授 15年 8 月：産業医科大学麻酔科学 教授 23年 4 月：産業医科大学若松病院 病院長（兼任） 26年 4 月：産業医科大学病院 病院長 （兼任） 27年 4 月：産業医科大学病院 病院長 （専任） 現在に至る の不具合の修復に重きを置く方法がある。制裁に重き を置くと、責任者や犯人を特定し刑事罰、民事罰、行 趣味：囲碁、ゴルフ、酒（種類を問わない） 27
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