専用FAX 0800-888-1515 保証委託申込書 [本件に関するお問い合せ] 0 0 2 法人用 株式会社Ｃａｓａ 審査課 TEL : 03-5339-1049 本人確認ご希望日時 お申込者様ご記入欄 別紙の『個人情報保護規程』をお読み頂き、右記の同意 チェックボックスにチェックを付けてください。 企 業 名 年 1：上 場 2：非上場 都 府県 - 市区町村 町域まで 月 業種 代表（企業） 電話番号 月 従業 円 員数 資本金 番地 以降 市 区 郡 年商 名 丁目 円 番地 号 ビル名 マンション名 1: 男 携帯 2: 女 電話 性別 氏 名 - 自宅 電話番号 生年月日 （西暦） 年 月 日 都 府県 住所 - - - 市区 町村 1:代表者 ２：代表者及び同居人 ３：従業員 ４：従業員及び同居人 ５：その他 ※下記2名以上の入居者様がいる場合は、別紙にて同様の情報をご用意ください。 入 居 者 様 フリ ガナ フリ ガナ 氏 名 氏 名 性別 続柄 生年月日(西暦) 1: 親 2: 兄弟 3: 親族 4: その他 1: 男 2: 女 年 1: 緊急連絡先 2: 連帯保証人(賃貸契約上) 続柄 性別 月 日 歳 生年月日 (西暦) 日 月 性 別 歳 代表者連帯保証 １：有 ２：無 1: 男 2: 女 1: 親 2: 兄弟 3: 親族 4: その他( ) - 会社名 勤 務 先 名 日 続 柄 - 都 府県 - 月 - 自宅 電話 〒 年 年 携帯 電話 氏 名 合 計 生年月日(西暦) 1: 親 2: 兄弟 3: 親族 4: その他 1: 男 2: 女 ※緊急連絡先、連帯保証人予定者のどちらかを選択し、ご本人様の同意を得た上でご記入ください。 外国籍を除き、原則3親等。法人不可。 フリ ガナ 現 住 所 日 5：倉庫・運送 6：IT関連 7：金融 8：不動産 9：一般飲食 12：その他 - 1：社宅 2：転勤 3：立地・環境 4：その他 入居理由 フリ ガナ 代 表 者 情 報 年 1：運送 2：製造 3：販売 4：サービス・娯楽 設立 年月 〒 申込日 申込者は予め緊急連絡先、若しくは連帯保証人予定者の同意を取得し、別紙｢個人情報取扱規程｣に同意の上、申込みをします。 フリ ガナ 企 業 現 住 所 1： 9時～12時 2： 12時～15時 3： 15時～18時 ※審査内容によってはお電話をしない場合もございます。 部署 - TEL - 住所 取扱会社様ご記入欄 審査結果 送付先 １： 取扱会社（取扱代理店） ２： 申込会社（仲介会社） ３： 両方 １： 住居用 物件種別1 ２： 事業所用(SOHO・店舗・事務所)：事業内容( ) ９： その他（ ） 物件種別2 物件 用途 1：アパート・マンション 2：戸建て 9：その他（ ） 1：管理物件 2：仲介物件 3：サブリース物件 ①家賃 物 件 名 〒 号室 ②管理費・共益費 円 ③駐車場 円 ④その他固定費 円 ⑤口振手数料 円 都 府県 - 物 件 住 所 敷金 円 初回保証委託料 円 円 円 礼金 合計 ①+②+③+④+⑤ 円 商品コード ■取扱会社（取扱代理店） ■申込会社（仲介会社） 社 名 社 名 住 所 住 所 ご担当者名 ご担当者名 TEL - - TEL - - FAX - - FAX - - ［注意事項］ ・ご記入は必ずお申込本人自署にて、濃い文字でハッキリとご記入をお願いいたします。不鮮明、記入漏れ等がござい ますと、審査にお時間がかかります。 ・内容を確認させていただくため、Casa 審査課 03-5339-1049からお電話をさせていただく場合がございます。 ・お申込み後にキャンセルになった際は、弊社までご連絡くださいますようお願いいたします。 ・在籍確認、および緊急連絡先等へ連絡する場合がございますので、あらかじめご了承ください。 CS201512 《 在籍確認および緊急連絡先等への連絡の承諾、及び 上記申込内容に相違がないことを確認致しました。 申込者 署名欄 (自署) 》
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