ブルースカイ・ネット総合取引口座開設について（PDF

ブルースカイ・ネット総合取引口座開設について（PDF ファイル形式）
時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
こちらの PDF ファイル形式の口座申込書にて、ブルースカイ・ネット総合取引口座開設手続きを受付いたします。
口座開設のためには、以下の書類 2 点（①、②）のご返送が必要です。書類に不備等がある場合は、手続きが遅延
いたしますのでご注意ください。必ず注意事項をご確認の上、お手続きくださいますようお願い申し上げます。
①総合取引口座申込書（PDF ファイルを印刷したもの）
・全て申込者ご本人の自筆にてご記入ください。記入例をご参照の上、ご記入ご捺印ください。
・ご記入漏れのないようご注意ください。ご記入漏れがある場合、手続きが遅延いたしますのでご注意ください。
・お届印は鮮明にご捺印ください。
（シャチハタは不可となっております。）
・訂正する場合は 2 本線で消し、正しい内容をご記入ください。訂正箇所にはお届印で訂正印をご捺印ください。
②本人確認書類
下記のうちいずれか一通を同封してください。
・住民票（発行日から 6 ヵ月以内のもの。コピー不可。）
・印鑑証明書（発行日から 6 ヵ月以内のもの。コピー不可。）
・運転免許証のコピー（裏面記載のあるものは裏面のコピーも必要。有効期限内のもの。）
・パスポートのコピー（写真面・所持人記入欄。所持人記入欄に氏名住所が記入済のもの。有効期限内のもの。）
・各種健康保険証のコピー（氏名・住所・生年月日・有効期限記載面。住所が記入済のもの。有効期限内のもの。）
・各種年金手帳・福祉手帳のコピー（氏名・住所・生年月日記載面。）
・外国人登録証明書のコピー（外国籍の方。裏面のコピーも必要。有効期限内のもの）
・外国人登録原票記載事項証明書（外国籍の方。発行日から 6 ヵ月以内のもの。コピー不可。）
※文字や内容が判読できない場合は不備となりますので、コピーをとる際は、記載事項がはっきりと確認できる
ようご注意ください。尚、コピーは原寸大をＡ４用紙にコピーしていただきますようお願いいたします。
【注意事項】
・既に当社に口座開設済みのお客様は、重複して口座のお申込みはできません。
・ご家族で口座をお申込みの場合、もしくはご家族で既に口座をお持ちの場合、同一印鑑、同一メールアドレスは
受付できません。それぞれ別の印鑑、メールアドレスをご用意ください。
・出金先金融機関口座は必ず本人名義の口座をご指定ください。
・特定口座は、特定口座を開設する、特定口座を開設しない、いずれかに必ずチェックをしてください。特定口座
を開設する、にチェックをされた場合のみ、源泉徴収あり、源泉徴収なし、いずれかに必ずチェックをしてくだ
さい。チェックがない場合や、不備がある場合は、特定口座の開設はできませんのでご注意ください。
・後日に特定口座の開設を希望される場合、口座開設完了後、取引画面よりお申込ください。
・取引コース（手数料コース）は一般コース、ハイパーアクティブのいずれかを必ずご選択ください。チェックが
ない場合や両方にチェックをされた場合は、一般コースとさせていただきます。
・本人確認書類に記載されているご住所でお申込ください。他の住所への送付先指定はできません。本人確認法に
基づき、
「口座開設完了のご案内」は配達記録郵便（転送不要）にてご郵送いたします。お受け取りいただけなか
った場合は口座開設ができませんのでご注意ください。
・本人確認書類は、個人情報保護法に基づき、必要情報以外は当社で削除し、厳格に保管します。
・一度お送りいただいた書類は、原則お返しいたしません。（当社に保存義務がございます。
）
口座申込書、返信用封筒の印刷は必ず白色のＡ4 普通紙に黒色で行ってください。
（それ以外は受付できません。）
返信用封筒は、折り、糊付け等に注意して作成してください。書類と封筒が糊付けされ、書類が破損する等状態が
悪い場合は、受付できずに再度提出いただく場合もございますので、十分ご注意ください。
ご不明な点等ございましたら、エイチ･エス証券ネットモバイル営業室までお問い合わせください。
エイチ･エス証券ネットモバイル営業室
TEL：03-4560-0300(平日 8:00～17:00)／MAIL：[email protected]
2006 年 5 月現在
インターネット・モバイル取引用
個人用
WEB印刷用
受付番号
部店
0 7 0
扱者
口座番号
兼保護預り口座設定申込書　兼外国証券取引口座設定申込書　兼金融商品販売法に係る確認書
兼累積投資口座設定申込書　兼実質株主の報告に関する届出書　兼上場株式等に係る譲渡所得等の申請書
兼特定口座開設届出書　兼特定口座源泉徴収届出書　兼書面の電子交付等に関する承諾書
兼振替決済口座設定申込書　兼取引報告書等の書面の電磁的方法による交付申込書　兼告知書
総合取引口座申込書　兼　顧客カード
エイチ・エス証券株式会社　御中
私は「エイチ・エス証券約款・規程集」の各約款・規程に基づき、総合取引口座、保護預り口座、外国証券取引口座、MMF累積投資口座、
その他累積投資・積立投資口座等の設定及びこれらの取引等を申し込みます。また、本口座において行う取引について貴社の「勧誘方針」
及び「金融商品販売法に係る重要事項のご説明」を確認し商品内容及びリスク等を十分把握したうえで取引を行います。
申込日
年　月　日
※未記入の項目がある場合、口座開設が遅れる場合があります。
フリガナ
生年月日　西暦でご記入ください。
性　別
姓
お届印　兼　株主報告印
名
ご氏名
□男　□女
年　月　日　フリガナ
（〒　－　）
都道
府県
ご住所
市区
郡
※鮮明にご捺印ください。重ね押しは受付できませんのでご注意ください。
自宅電話
携帯電話
世
の
帯
続
主
柄
と
電子メール
お勤め先
（職業をお持ちでない方も｢無職｣｢主婦｣などご記入ください。自営業の方は名称のほか業種もご記入ください。）
□本人　□配偶者　□子供
□その他（　）
名称
所属部署
｢本人｣以外の場合には下段もご記入ください。
役職
電話番号
ご世
氏帯
名主
フリガナ
（〒　－　）
お勤め先
ご住所
都道
府県
□　会社役員（上場企業）
□　官内庁管理職
□　医師
□　専業主婦
ご職業
お世
勤帯
め主
先の
市区
郡
□　会社員（上場企業）
□　官内庁職員
□　自営業
□　学生
特定口座開設届出書　兼　特定口座源泉徴収選択届出書
□　会社役員（未上場企業）
□　教職員
□　農林・漁業
□　無職
□　会社員（未上場企業）
□　税理士・弁護士・公認会計士
□　パート・アルバイト
□　その他（　）
□特定口座を開設しない
源泉徴収 □源泉徴収あり（申告が不要）
□源泉徴収なし（申告が必要）
部署
役職
連絡先優先順位
特定口座開設の有無を選択してください。
特定口座を開設する方は源泉徴収の有無を選択してください。
特定口座 □特定口座を開設する
名称
自宅・勤務先・携帯からご記入ください。
記入がない場合には当社にて任意に決定いたします。
１　（　）
２　（　）
３　（　）
出金先金融機関口座　(ご本人名義口座をご指定ください。銀行等、ぱるるのいずれか一方をご記入ください。)
支店名
種別
支店コード（　）
□普通
□当座
□貯蓄
金融機関名
金融機関コード（　）
郵便局
通帳記号
ぱるる口座
0
通帳番号
国籍が日本国以外の方はチェック
□
上場企業の関係者に該当する場合は必ずご記入ください。2銘柄以上登録される場合には各営業店にお申し付けください。
配偶者、血族、同居家族に該当する方は必ず役職員の方のご氏名・役職をご記入ください。退任・退職後1年以内の場合はご記入ください。
内部者区分
内部者区分
1
口座番号
□　該当する
□　該当しない
銘柄コード
ご確認事項
関係区分
□　役員
□　管理職とその同居者
□　関係会社管理職と同居者
会社名
□　主要株主
□　職員とその同居者
□　関係会社職員と同居者
□　大株主
□　契約者・退任者・その他
□　役員配偶者、2親等血族
□　関係会社役員と同居者
役職名
役職員氏名
以下のご質問は日本証券業協会の公正慣習規則等により、お客様よりご確認させていただかなければならない事項となっておりますので、ご記入のほどお願いいたします。
投資目的
□　安定重視　□　安定性と収益のバランス　□　収益重視　□　その他（　）
投資資金の性格 □　余裕資金　□　退職金　□　贈与・相続　□　その他（　）
投資経験
年収
金融資産
□　株式現物　約　年　□　株式信用　約　年　□　先物・OP　約　年　□　なし
□　300万円未満　□　300万円～500万円　□　500万円～1000万円　□　1000万円～2000万円　□　2000万円～3000万円　□　3000万円～5000万円　□　5000万円以上
□　500万円未満　□　500万円～1000万円　□　1000万円～2000万円　□　2000万円～3000万円　□　3000万円～5000万円　□　5000万円～1億円　□　1億円以上
□　紹介（紹介者：　）　□　来店・来電　□　飛込　□　新聞を見て（新聞名：　）　□　雑誌を見て（雑誌名：　）　□　インターネットで検索して
口座開設の動機
□　バナー広告（インターネット広告を見て）　□　エイチ・エス証券のDM・パンフレットを見て　□　その他、自由記入（　）
必ずどちらかにチェックしてください。チェックがない場合や複数にチェックされている場合などは一般コースに決定させていただきます。会員コースは口座開設後にお申し込みください。
手数料コース
□　一般コース　□　ハイパーアクティブコース　→　一日何回取引しても一定の約定代金までは定額の手数料
登録メールアドレス宛にエイチ・エス証券がサービス等の案内に関するメールを送信することについて
□　同意する　□　同意しない
申請書・告知書
私は、上場株式等の譲渡の対価につき所得税法施行令第343条第3項の規程の適用を受けたいので、この旨申請します。また、所得税法第224条第2項及び租税特別措置法第9条の2第6項の規程により告知します。
累積投資取引申込書
私は、貴社の「累積投資約款（中国ファンド、MMF）」に基づき、累積投資取引（中国ファンド、MMF）を申し込みます。
外国証券取引口座設定申込書
私は、貴社の「外国証券取引口座約款」に基づき、外国証券取引口座の設定を申し込みます。
実質株主の報告に関する届出書
私は、「株券等の保管及び振替に関する法律」及び「保護預り約款」に基づき貴社に預託している株券を(株)証券保管振替機構に預託し、かつ期末等に実質株主報告を行うことに同意します。また、実質株主として
金融商品販売法に係る確認書
私は、「金融商品販売法に係る重要事項のご説明」を熟読し、各商品の重要事項の内容（リスク）を十分確認し理解しました。今後の各取引に際し、同様の重要事項の説明を不要とします。
特定口座開設届出書
私は、特定口座約款に基づき特定保管勘定の開設を申し込みます。私は、租税特別措置法第37条の11の3第1項または第2項の規定の適用を受けるため租税特別措置法施行令第25条の10の2第5項の規定により、この旨届出ます。
特定口座源泉徴収選択届出書
私は、租税特別措置法第37条の11の4第1項の適用を受けたいので、この旨届出ます。なお、この届出は、私から同規定の適用を受けないことの届出をするまで、引続き有効なものとして取り扱ってください。
発行会社に報告する名義及び住所は私が特に指定しない限り、すべての銘柄において貴社届出氏名及び届出住所とし、印影は上記のとおりとすることをお届けします。
取引報告書等の書面の電磁的方法による交付申込書兼書面の電子交付等に関する承諾書　私は、「取引報告書等の書面の電磁的方法による交付等取扱規定」に基づき、取引報告書等の書面の電磁的方法による交付を申し込みます。また、私は、書面による電子交付サービスに同意します。
特定口座を開設する勘定
特定保管勘定　特定信用取引勘定
＜社用欄＞
特定口座を開設している営業所等
本人確認書類
□　運転免許証
□　旅券(パスポート)
□　住民票の写し
□　印鑑証明書
所在地
東京都新宿区西新宿6-8-1 住友不動産新宿ｵｰｸﾀﾜｰ27F
名称
エイチ・エス証券株式会社　本店
受理日・本人確認
□　各種健康保険証
□　各種年金手帳
□　外国人登録証明書
□　その他(　）
作成・確認
入力担当
内部管理
営業担当
営業責任者
総合取引口座申込書記入例
◆太枠内は全て申込者ご本人の自筆にてご記入ください。ご記入漏れがある場合、手続きが遅延致しますのでご注意ください。
◆既に、当社に口座開設済みのお客様は、重複して口座のお申込みはできません。
◆未成年（20歳未満）の方の口座開設はできません。
◆書き損じた場合は、2本線で抹消し、正しい内容をご記入ください。抹消箇所にはお届印にて訂正印をご捺印ください。
兼保護預り口座設定申込書　兼外国証券取引口座設定申込書　兼金融商品販売法に係る確認書
兼累積投資口座設定申込書　兼実質株主の報告に関する届出書　兼上場株式等に係る譲渡所得等の申請書
印影が不鮮明な場合は、重ならないように
兼特定口座開設届出書　兼特定口座源泉徴収届出書　兼書面の電子交付等に関する承諾書
再度枠内にご捺印ください。
兼振替決済口座設定申込書　兼取引報告書等の書面の電磁的方法による交付申込書　兼告知書
総合取引口座申込書　兼　顧客カード
エイチ・エス証券株式会社　御中
私は「エイチ・エス証券約款・規程集」の各約款・規程に基づき、総合取引口座、保護預り口座、外国証券取引口座、MMF累積投資口座、
本人確認書類の記載の通りの
メールアドレスは、必須項目です。
その他累積投資・積立投資口座等の設定及びこれらの取引等を申し込みます。また、本口座において行う取引について貴社の「勧誘方針」
ご氏名ご住所をご記入ください。
大文字･小文字･英数字(0ｾﾞﾛ，oｵｰ
及び「金融商品販売法に係る重要事項のご説明」を確認し商品内容及びリスク等を十分把握したうえで取引を行います。
年　月　日
2006
1
5
申込日
エイチ
フリガナ
姓
花子
お届印　兼　株主報告印
等)･ﾊｲﾌﾝ(-)･ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ(_)等の区別
がわかるようご記入ください。
生年月日　西暦でご記入ください。
性　別
ハナコ
名
英知
ご氏名
フリガナ
※未記入の項目がある場合、口座開設が遅れる場合があります。
□男　□女
1975
英
知
年　月　日　1
1
トウキョウト　シンジュクク　ニシシンジュク　6-8-1　スミトモフドウサンシンジュクオークタワー27F
（〒　－　）
163　6027
都道
府県
ご住所
新宿
東京
市区
郡
西新宿6-8-1
住友不動産新宿オークタワー27F
※鮮明にご捺印ください。重ね押しは受付できませんのでご注意ください。
自宅電話
03　-　4560　-　0300
090　-　XXXX　-　XXXX
世
の
□本人　□配偶者　□子供
帯
続
主
柄
□その他（　）
世帯主が本人以外の場合は部署役職
と
[email protected]
電子メール
お勤め先
携帯電話
（職業をお持ちでない方も｢無職｣｢主婦｣などご記入ください。自営業の方は名称のほか業種もご記入ください。）
名称
○○商事株式会社
所属部署
役職
なし
電話番号
まで必ずご記入ください。特にない場合
｢本人｣以外の場合には下段もご記入ください。
は「なし」とご記入ください。
経理部
03　-　XXXX　-　XXXX
ご世
氏帯
名主
トウキョウト　シンジュクク　△△△△△△△△　1-1-1
フリガナ
英知　太郎
（〒　－　）
役職名をお持ちの方は必ずご記入ください。
お勤め先
都道
特にない場合は「なし」とご記入ください。
ご住所
府県
□　会社役員（上場企業）
□　官内庁管理職
□　医師
□　専業主婦
ご職業
新宿
市区
郡
□　会社員（上場企業）
□　会社役員（未上場企業）
□　官内庁職員
□　教職員
特定口座開設の有無、
□　自営業
□　農林・漁業
源泉徴収の有無をご選択ください。
□　学生
□　無職
特定口座開設届出書　兼　特定口座源泉徴収選択届出書
□　会社員（未上場企業）
□　税理士・弁護士・公認会計士
□　パート・アルバイト
□　その他（　）
□特定口座を開設しない
源泉徴収 □源泉徴収あり（申告が不要）
□源泉徴収なし（申告が必要）
××物産株式会社
営業部
部署
部長
役職
連絡先優先順位
特定口座開設の有無を選択してください。
特定口座を開設する方は源泉徴収の有無を選択してください。
特定口座 □特定口座を開設する
名称
お世
勤帯
め主
先の
△△△△△△△△　1-1-1
自宅・勤務先・携帯からご記入ください。
記入がない場合には当社にて任意に決定いたします。
１　（　）
携帯
２　（　）
自宅
３　（　）
勤務先
出金先金融機関口座　(ご本人名義口座をご指定ください。銀行等、ぱるるのいずれか一方をご記入ください。)
支店名
種別
○○銀行
新宿支店
金融機関コード（　）
支店コード（　）
001
□普通
□当座
□貯蓄
金融機関名
支店統廃合があった場合、支店名・支店番号
郵便局
通帳記号
0
ぱるる口座を再度ご確認の上、ご記入ください。
銘柄コード
0
0
0
0
通帳番号
0
0
□　該当する
□　該当しない
0
ご確認事項
0
0
関係区分
0
会社名
□　役員
□　管理職とその同居者
□　関係会社管理職と同居者
××物産株式会社
□　主要株主
□　職員とその同居者
□　関係会社職員と同居者
役職員氏名
□　大株主
□　契約者・退任者・その他
□　役員配偶者、2親等血族
英知　太郎
0
国籍が日本国以外の方はチェック
内部者登録に該当する場合は
□
上場企業の関係者に該当する場合は必ずご記入ください。2銘柄以上登録される場合には各営業店にお申し付けください。
必ずご記入ください。
配偶者、血族、同居家族に該当する方は必ず役職員の方のご氏名・役職をご記入ください。退任・退職後1年以内の場合はご記入ください。
内部者区分
内部者区分
口座番号
□　関係会社役員と同居者
役職名
部長
以下のご質問は日本証券業協会の公正慣習規則等により、お客様よりご確認させていただかなければならない事項となっておりますので、ご記入のほどお願いいたします。
投資目的
□　安定重視　□　安定性と収益のバランス　□　収益重視　□　その他（　）
投資資金の性格 □　余裕資金　□　退職金　□　贈与・相続　□　その他（　）
全ての項目について
投資経験
年収
金融資産
必ずご記入ください。
□　株式現物　約　年　□　株式信用　約　年　□　先物・OP　約　年　□　なし
1
□　300万円未満　□　300万円～500万円　□　500万円～1000万円　□　1000万円～2000万円　□　2000万円～3000万円　□　3000万円～5000万円　□　5000万円以上
□　500万円未満　□　500万円～1000万円　□　1000万円～2000万円　□　2000万円～3000万円　□　3000万円～5000万円　□　5000万円～1億円　□　1億円以上
□　紹介（紹介者：　）　□　来店・来電　□　飛込　□　新聞を見て（新聞名：　）　□　雑誌を見て（雑誌名：　）　□　インターネットで検索して
口座開設の動機
□　バナー広告（インターネット広告を見て）　□　エイチ・エス証券のDM・パンフレットを見て　□　その他、自由記入（　）
必ずどちらかにチェックしてください。チェックがない場合や複数にチェックされている場合などは一般コースに決定させていただきます。会員コースは口座開設後にお申し込みください。
手数料コース
□　一般コース　□　ハイパーアクティブコース　→　一日何回取引しても一定の約定代金までは定額の手数料
必ずどちらかをご選択ください。
登録メールアドレス宛にエイチ・エス証券がサービス等の案内に関するメールを送信することについて
□　同意する　□　同意しない

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