脳血管障害の治療 ●脳血管障害とは？出血性脳血管障害虚血性脳血管障害星光（寝屋川）病院川上勝弘頭蓋骨硬膜外硬膜硬膜下クモ膜クモ膜下脳室脳内硬膜外出血（硬膜の外）硬膜下出血（硬膜内でクモ膜の外）クモ膜下出血（クモ膜内で脳の外）脳内出血（脳実質内）脳室内出血（脳室中）１．クモ膜下出血クモ膜下出血の原因破裂脳動脈瘤 80％脳動静脈奇形（AVM） 15％その他診断頭部CT 腰椎穿刺（頭部CTではっきりしない時のみ） SAHの症状突然の激しい頭痛ハンマーで殴られたような今まで経験したことがないような嘔吐意識障害髄膜刺激症状（項部硬直） ●SAH頭蓋外の症状不整脈 →洞性徐脈、洞性頻脈、心室性期外収縮心電図の変化 →QTの延長、T波の異常、U波、ST上昇眼底出血 →Terson syndrome（SAHの3～5%）消化管出血神経原性肺水腫 SAHのCT 正常なCT 発症後の経過入院前に死亡 15％入院後48時間以内に死亡 21％破裂脳動脈瘤の再出血率（国際共同研究）１） 24時間以内 4.1％その後2週間は1日あたり1.5％ →2週間以内の再出血は23.5％２） 2週間から6ヶ月 10％それ以降は1年当たり3.5％ →1年以内の再出血は35％ AVMの再出血最初の1年が6％、以後1年当たり２％脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の特徴再出血率が高く、死亡率が高い再出血は早い時期に多い治療の原則は早急な再出血予防（出血の除去のためではない）クモ膜下出血の診断がつけば直ちに動脈瘤の場所の検索を行う好発年齢 40から59歳が55%を占める。好発部位ウイルス輪前半部が多い前交通動脈４０％内頸動脈３０％中大脳動脈２０％椎骨脳底動脈領域１０％多発性脳動脈瘤２０％脳動脈瘤の種類脳動脈瘤の破裂破裂脳動脈瘤の治療１）開頭手術クリッピング、トラッピング、コーティング２）血管内手術瘤内塞栓（embolization）、親動脈閉塞脳動脈瘤クリッピング術クリッピング前クリッピング後脳動脈瘤塞栓術脳動脈瘤塞栓術に用いるコイル SAH後の脳血管攣縮（スパズム）脳主幹動脈の数日ないし数週間にわたる可逆的、持続的血管狭窄４～14日目に起こりやすい脳血管撮影上は約70％に見られ、うち症候性は 25～30% はっきりした原因はわかっていない脳血管攣縮（スパズム）の治療予防早期手術で脳血管周囲の血腫の除去循環血液量の維持塩酸ファスジル（エリル）オザグレルナトリウム（カタクロット、キサンボン）症状出現時 triple H療法 hypertensive-hypervolemic-hemodilution マイクロカテーテルによる血管拡張剤の投与（塩酸パパベリンの投与）２．脳内出血頭蓋骨硬膜外硬膜硬膜下クモ膜クモ膜下脳内脳室出血（血腫）脳内出血の原因１）高血圧 70～90% ２）アミロイドアンギオパチ－３）血管奇形 AVM 海綿状血管腫静脈性血管腫被殻出血小脳出血視床出血脳幹出血皮質下出血 ●高血圧性脳内出血の特徴 40～69歳が全体の75% 男性に多い。 ●脳内出血の好発部位被殻視床皮質下脳幹小脳 40~50% 20~30% 10~20% 5~10% 5~10% 高血圧性脳内出血は再出血予防のために手術はしない高血圧性脳内出血の手術は血腫による圧迫された正常脳を助けるために行う。すなわち血腫除去である。破裂脳動脈瘤によるクモ膜下出血に対する治療との根本的な違い高血圧性脳内出血の治療１）開頭血腫除去２）穿頭血腫除去３）保存的治療 →手術の適応となりにくい →開頭手術の適応となりやすい（もちろん小さければ保存的） →穿頭手術の適応となりやすい（もちろん大きければ開頭小さければ保存的）３．脳梗塞脳梗塞 ( NINDSⅢ, 1990 ) 臨床カテゴリー１）アテローム血栓性梗塞;20~30% ２）心原性脳塞栓症;15~20% ３）ラクナ梗塞;40~60% ４）その他機序１）血栓性２）塞栓性３）血行力学的アテローム血栓性梗塞頭蓋外や頭蓋内の大血管の粥状硬化性病変を基盤として生じる脳梗塞血栓血行力学的血栓塞栓塞栓アテローム血栓性脳梗塞の特徴 1. TIAが先行することが多い（40%）特にcrescendo TIAの場合は主幹動脈の高度狭窄が疑われる 2. 発症様式：緩徐、進行性突然完成型の塞栓性梗塞が疑われるが、 Af(-) → artery - to - artery embolism 3. ラクナ梗塞ではみられない意識障害、同名半盲、皮質症状などを伴う場合 4. 狭窄が血管径の70%以上になると血流不全血栓形成→ artery - to - artery embolism 5. 皮質枝領域梗塞または境界領域梗塞の形をとることが多いラクナ梗塞穿通動脈支配に一致した15mm以下の梗塞 → ラクナ梗塞・脳深部、脳幹の穿通枝（終末動脈で側副血行なし）の閉塞により生ずる小梗塞・3〜4mm ─ 1.5cm ・被殻、橋、視床、尾状核、内包後脚、放線冠ラクナ梗塞の特徴 1. 原則として意識は清明 2. TIAの前駆する頻度20% 皮質性梗塞に比して低い 3. 多発する事が多い 4. 発症様式：一般に階段状あるいは緩徐進行性 5. 夜間睡眠中に発症することが多い 6. ラクナ症候群心原性脳塞栓突然太い血管が詰まる → 症状の完成が早く、症状が強い脳ヘルニアの合併あり Afの合併が多い約90%が再開通する → 出血性梗塞になりやすい血栓溶解の適応となりやすい脳梗塞出血性脳梗塞心原性塞栓症の特徴 ●TIAの前駆は少ない（10%未満） ●症状が突発完成 ●日中活動時や起床直後の発症が多い ●発症時、意識障害や皮質症状を認める ●閉塞血管の再開通がおこりやすい（70〜90%） ●出血性梗塞がある血栓溶解療法プラスミノーゲンをプラスミンに変換する線溶系を活性化してフィブリン血栓を溶解する。・経静脈的投与 t-PAを経静脈的に投与・経動脈的投与（局所線溶療法）マイクロカテーテルを誘導、血栓溶解薬の投与内頸動脈狭窄症に対する外科治療１）血管内手術（PTA）２）頸動脈内膜剥離術（CEA）頚動脈ステント留置術頸動脈内膜剥離術 ( CEA ) 頸動脈内膜剥離術 ( CEA )・術後頭蓋外内血管吻合術（バイパス）代表的なものは中大脳動脈領域の虚血に対して STA-MCA(浅側頭動脈ー中大脳動脈）吻合術内頸動脈閉塞頭蓋内血管狭窄内頸動脈閉塞・バイパス術後正面側面