Formulaire Franco-Japonais FJ3

SÉCURITÉ
SOCIALE
Accord de sécurité sociale DU 25 FÉVRIER 2005
entre la France et le Japon
2005 年 2 月 25 日の日仏社会保障協定
FORMULAIRE
様式
SE 217-03 - F/J3
FORMULAIRE DE LIAISON
連絡票
Le formulaire est utilisé pour transmettre tout document ou pour formuler toute demande
auprès des institutions japonaises
この様式は、日本の機関に書類を送付するあるいは請求する時に使います。
1.
1.1
INSTITUTION DESTINATAIRE
受取先機関
Agence des Assurances Sociales 社会保険庁
Centre des opérations des assurances sociales 社会保険業務センター
Fédération des Mutuelles des fonctionnaires de l’Etat 国家公務員共済組合連合会
Fédération des Mutuelles des fonctionnaires des collectivités locales 地方公務員共済組合連合会
Société pour la Promotion de l’Enseignement Privé et pour l’Entraide de son personnel 日本私立学校振興・共
済事業団
2.
2.1
2.2
INSTITUTION EMETTRICE 送付元機関
Dénomination 名称 : …………………………………………………………………….……………………….…
Adresse 所在地: ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
2.3
Le présent formulaire est utilisé par l'institution émettrice pour :

連絡票作成の目的
demander ou transmettre un relevé de la carrière d'assurance 保険期間証明書の請求もしくは送付
demander ou transmettre un élément nécessaire à la liquidation du dossier
年金裁定に必要な情報の請求もしくは送付

notifier le dépôt d'une demande de pension
autre その他
年金請求書提出の通知もしくは送付
2.5
Nature de la pension à instruire 審査する年金の種類

vieillesse 老齢

survivants 遺族

invalidité 障害
Date de présentation de la demande 申請書提出日：日/J………月/M…………西暦年/A…………………………
3
IDENTIFICATION DE L'ASSURE
3.1
Nom 姓 ……………………….. ………..…
………………………………………………….
3.2
Nom de naissance 出生時の姓:
Sexe 性別:
…………………………………………………
féminin 女
masculin
Date de naissance 生年月日：日/J……月/M……西暦年/A……… Pays de naissance 出生国
…………………: …………………………………………..…………………………………
Date de mariage 婚姻日 : 日/J……月/M……西暦年/A………
2.4
3.3
3.4
3.5
被保険者についての情報
Vérification
確認済 1)
Prénom 名………………………………………
………………………………………………….
………………………….…………………………………
Date de décès 死亡日 : 日/J……月/M……西暦年/A………
…….………………………………….…………
男
3.6
Numéro d’identification français フランスの社会保障番号
3.7
Numéro de la pension de base ou le code et le numéro du Carnet de pension au Japon .
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
4
IDENTIFICATION DU CONJOINT 配偶者についての情報
Vérification
確認済 (1)
4.1
Nom 姓 ……………………….. ………..…
…………………………………………………..
4.2
Nom de naissance 出生時の姓:
……………………………………………………………..……………………………
Date de naissance 生年月日：日/J……月/M……西暦年/A………
Pays de naissance 出生国…………………:
…………………………………………..…………………………………
Numéro d’identification français フランスの社会保障番号
4.3
4.4
Prénom 名…………………………..……..........
…………………………………………………..
4.5
Numéro de la pension de base ou le code et le numéro du Carnet de pension au Japon .
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
5
IDENTIFICATION DES ENFANTS 子についての情報
Vérification
確認済(1)
5.1
5.2
5.3
Nom 姓 ………………………………………..…
……………………………………………………
Prénom 名………………..…….................
…………………………………………….
Date de naissance 生年月日：日/J……月/M……西暦年/A………
Pays de naissance 出生国..…………………………………
Nom 姓 ……………………….. ………..……… Prénom 名……………..……......................
…………………………………………………… ……………………………………………...
Date de naissance 生年月日：日/J……月/M……西暦年/A………
Pays de naissance 出生国..…………………………………
Nom 姓 …………………………….. ………..…
Prénom 名…………..……………………..
…………………………………………………… ……………………………………………...
Date de naissance 生年月日：日/J……月/M……西暦年/A………
Pays de naissance 出生国..…………………………………
6.
6.1
6.2
INFORMATIONS TRANSMISES PAR L'INSTITUTION EMETTRICE 送付元機関が伝達する情報
6.3
Dossier médical 医療記録
日/J…月/M…西暦年/A/
6.4
Information demandées 右の日付で照会があった情報 le 日/J……月/M……西暦年
/A
Transmission d’une contestation ou recours 異議あるいは不服申立ての伝達
Autres (à préciser)その他（具体的に）
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………………………………
…………
日/J…月/M…西暦年/A/
6.5
6.6
Relevé de périodes d’assurance en France フランスの保険期間証明書
Aucune période d'assurance en France フランスでは保険期間はない
7.
INFORMATIONS DEMANDÉES POUR L’APPLICATION DE L’ACCORD
協定に基づく照会
oui はい
non いいえ
7.1
Relevé de périodes d’assurance au Japon 日本の保険期間証明書
7.2
Dossier médical 医療記録
7.3
Autres (à préciser)その他（具体的に）……………………………………………………
日/J…月/M…西暦年/A/
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
8.
Observations 備考
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature 署名
Date 日付
/A
日/J…月/M…西暦年
Cachet 印
(1) Cocher si les renseignements relatifs à l'état civil sont vérifiés 戸籍事項が確認済みならチェックしてください

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