SÉCURITÉ SOCIALE Accord de sécurité sociale DU 25 FÉVRIER 2005 entre la France et le Japon 2005 年 2 月 25 日の日仏社会保障協定 FORMULAIRE 様式 SE 217-05 - F/J5 RELEVÉ DE PÉRIODES D’ASSURANCE ACCOMPLIES EN FRANCE フランスで得た保険期間の証明書 Article 13 de l’Accord Article 6, article 10 de l’arrangement administratif général 協定第 13 条、一般行政取決め第 6 条、第 10 条 Référence du dossier auprès de l’institution française compétente フランスの実施機関の照会番号 Numéro de pension de ou le code et le numéro Numéro d’identification français フランスの社会保障番号 du Carnet de pension au Japon . 日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号 1. 1.1 1.2 1.3 Institution qui établit l’attestation 証明書作成機関 Dénomination 名称 : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse 所在地 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cachet 印 Date 日付 : 1.4 …………………………………………………………… Signature 署名 1.5 ……………………………………………………………… 被保険者 2. Assuré 2.1 Nom 姓 : …………………………………………………… Nom de naissance 出生時の姓 : ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Prénom 名 Date de naissance 生年月日: J/ 日 M/ 月 2.2 …………………………………………………………… 男 A/西暦年 …………… Féminin 女 2.3 Sexe 性別 2.4 Adresse 住所 : ……………………………………………………………………………………………………………. Masculin …………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Périodes d’assurance et périodes assimilées accomplies 保険期間とそれに準ずる期間 Année 西暦年 Du 日/ より月/ Au 日/ まで月/ Périodes d’assurance 保険期間 Périodes Périodes d’assurance(1) assimilées(2) 保険期間 (1) 保険期間に準ずる期間 (2) Trimestres 四半期数 Trimestres 四半期数 Régime * 制度 Salariés 被用者 Profession ** 職種 Non-salariés 自営業者 Majoration trimestres 加算四半期数 3.1 3.2 Durée totale d’assurance aux régimes français de sécurité sociale des salariés et des non-salariés フランスの被用者・自営業者の年金制度の保険期間合計: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Observations 備考（2）: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… INSTRUCTIONS 記入の仕方 Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages ; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. ローマ字の活字体で点線の部分に記入してください。この様式は全部で 3 枚あります。該当項目がないページがあっても、3 枚揃えて提出してください。 NOTES 注記 (1) Indiquer un V après les périodes d’assurance volontaire, pour faire la distinction avec les périodes d’assurance obligatoire. 任意加入の保険期間については、強制加入の期間と区別するために、四半期数の後に「Ｖ」の文字を記入してください。 (2) Spécifier au point 3.2 la nature des périodes assimilées. 保険期間に準ずる期間の性格を 3.2 欄に明記してください。 * Mettre une croix dans la case appropriée en fonction du régime 該当欄にｘ印をつける。 ** préciser lorsqu’il s’agit d’une activité en qualité de marin ou de mineur : 船員あるいは坑内員の場合は、以下のフランス語の単語を記入。 Marins Mineurs (船員) (坑内員)