消化器がん化学療法の基礎知識 高知医療センター 化学療法科 辻 晃仁 2007.3.21. ウエルサンピア高知 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 公開講座（１）のお話 がんについて がんの勘違い がんの治療 がんの化学療法 がんの副作用対策 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 『がん』はどうしてできるのか？ 遺伝子の異常 （がん遺伝子） がん 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 早期がん（内視鏡下手術可能） 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 進行がん（手術可能） 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 進行がん（手術不可能） 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 がん細胞の大きさと重さ 大きさ（直径） 面積 10ｃｍ 100ｃｍ2 7ｃｍ 50ｃｍ2 5ｃｍ 25ｃｍ2 3ｃｍ 9ｃｍ2 1ｃｍ 1ｃｍ2 0.5ｃｍ 0.25ｃｍ2 0.3ｃｍ 0.09ｃｍ2 0.1ｃｍ 0.001ｃｍ2 重さ 細胞数 1000ｇ 1012 （1兆） 250ｇ 125ｇ 1011 27ｇ 1010 1ｇ 109 （10億） 0.125ｇ 108 0.027ｇ 107 0.001ｇ 106 （100万） がん細胞がどのくらいなくなれば 『がん』は治ってしまうのですか？ 109～ 1012（１０億～1兆）のがん細胞 が 104～106以下（1万～100万）になる必要がある || 直径 1 mm 重さ 0.001 g 以下 もとの１００万分の１ 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 治療の効果 治療 治療 死亡 治療が効かなかった場合 手術して再発した場合 治療が効いて進行が抑えられた場合 治療が効いて治った場合 治癒 手術して治った場合 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 ポイント 『がん』の治療には時間が必要です 焦りは禁物 『がん』をやっつける前に、 自分がまいってしまわないように!! 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 公開講座（１）のお話 がんについて がんの勘違い がんの治療 がんの化学療法 がんの副作用対策 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 がんの勘違い（がん違い!?) 私のがんは「何がん」ですか？ 胃がんと肺がんとリンパ節のがんと腹膜のがん??? 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 原発性肝がん と 転移性肝がん の違い 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 原発性肝がん 肝硬変 肝臓癌 肝癌の治療 肝臓癌 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 転移性肝がん 正常肝 胃 胃がん 胃がん 胃がん 胃がん 胃がんの治療が必要 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 転移性がんは がんがどこに転移しても元のがんである。 胃がんが肝臓へ転移しても肝臓がんではなく胃がん 肺に転移しても肺がんではなく胃がん リンパ節に転移してもリンパ腫ではなく胃がんです!!! アメリカに移り住んでも、日本人は日本人の顔をしているのと同じです。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 がんの転移 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 転移性がんの治療 がんがどこに転移しても元のがんの治療が必要。 胃がんが 肝臓へ転移しても、 肺に転移しても、 リンパ節に転移しても 胃がんの治療をしないとよくなりません!!! 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 公開講座（１）のお話 がんについて がんの勘違い がんの治療 がんの化学療法 がんの副作用対策 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 がんの治療 3大治療 それ以外の治療 （補助的な位置づけ） ¾手術 • 血管内＆エコー下治療 ¾放射線 • 内視鏡治療 ¾抗がん剤 • 免疫療法 • 温熱療法 • その他 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 従来の標準的ながん化学療法の効果 がんが一時的に小さくなる割合 （奏効率） 大腸がん： 約40-50％ 胃がん ： 約30-40％ 膵臓がん： 約10-20％ 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 大腸がんの治療 ステージ I がんが大腸の壁にとどまっている ：内視鏡、腹腔鏡下治療 ステージ II がんが大腸の壁の外まで広がっている ：腹腔鏡下治療、手術 ステージ III リンパ節転移がある ：手術+抗がん剤治療 ステージ IV ：血行性転移(肝転移、肺転移)または腹膜播種 ：抗がん剤治療 再発 ：抗がん剤治療 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 胃がんの治療 ステージ I 内視鏡、腹腔鏡下治療 ステージ II 腹腔鏡下治療、手術 ステージ III 手術+抗がん剤治療 ステージ IV 抗がん剤治療 再発 抗がん剤治療 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 膵臓がんの治療 ステージ I 手術 ステージ II 手術 ステージ III 手術+抗がん剤治療+放射線治療 ステージ IV 抗がん剤治療（+放射線治療） 再発 抗がん剤治療（+放射線治療） 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 日本人のがん罹患率 一生の内に日本人が がんになる確率は約50％といわれている 非常に多い病気 決して珍しくない 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 日本人のがん死亡率 がんで死亡する確率は 約30％といわれている 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 がんから生還する確率は 「がん」にかかって治る確率は 30-40％ それらの人も含め多くの患者さんが 抗がん剤の治療を受ける 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 がんの治療 お任せ医療から、患者参加型の医療へ 心筋梗塞、脳卒中は「待ったなし」 がんは「自分で治療の選択が可能」 病気についての説明と十分な理解が必要 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 進行度 IV ・再発胃がんの説明例 これ以上進行すると 痛み、出血、腸閉塞、腹水 などが出現することが予想されます。 現時点では手術適応ありません （予後をかえって悪くします）。 このような状況では、 化学療法しない場合の予後は平均3ヶ月、 化学療法をする場合は平均8-10ヶ月です。 抗がん剤を上手に組み合わせ、調整しながら、 できるかぎりの効果を引き出せるように御一緒に がんばってゆきましょう。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 進行度 IV ・再発大腸がんの説明例 進行すると 肝転移による黄疸や痛み、肺転移による呼吸困 難などが出てくる可能性があります。 現時点で手術適応ありません（予後をかえって悪くします） 現時点での一番のお奨めの治療法は化学療法です。 化学療法などをしないといった選択枝もありますが、その 場合の予後は平均8ヶ月、化学療法を行った場合は 平均16-20ヶ月です。 化学療法を選択した場合、中には非常によく効いて何年も 長生きしたり、手術できるようになったり、まれには、治ってし まったりする人もいらっしゃいます。 あなたの場合は化学療法のよい適応と考えます。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 進行度 IV ・再発膵がんの説明例 一般的に肝転移、リンパ節転移のある膵癌の予後は平均3ヶ月。 化学療法を行った場合は平均6ヶ月くらいです。 黄疸、疼痛がある場合はさらに悪いと思われます。 GEM（ジェムザール）が標準治療と考えられます。 一回30分の点滴を週一回行い、3回施行後1週休みます。 がんが小さくなる率は10％、がんを押さえ込む率は50-60％です。 骨髄抑制、吐き気、倦怠感などの副作用もあります。 これが効かなくなったらTS-1やCPT-11などに変更して治療を 続けることが多いです。 将来的には近医と併診で化学療法を行いましょう。 また緩和医療の必要が出てきた場合は専門の施設 （ホスピス、緩和ケア病棟）も紹介いたします。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 抗がん剤の意義 その抗がん剤によって得られる「効果」が、 その抗がん剤によって生じる「有害事象」を上回る場合、 その抗がん剤を使う意義がある。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 たとえば 抗がん剤の効果が「治ってしまう」の時 担当医と予後をふくめ十分に話し合わなければ →「○％の人が治ります」の説明が必要 その人にとって一番いい治療を決められません 抗がん剤の効果が「寿命を延ばす」の時 → 「○ヶ月くらい長生きできそうだ」の説明が必要 打ち合わせをせずに家を建てられますか？ 話したことのない人と結婚できますか？ もし 3ヶ月長生きできればいい →抗がん剤治療は不要 抗がん剤の治療は、 半年長生きしたい →抗がん剤治療は必要 1年、2年・・・長生きしたい →色々な抗がん剤治療の その後の人生を変える可能性があるのです 組み合わせが必要 という話になります。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 公開講座（１）のお話 がんについて がんの勘違い がんの治療 がんの化学療法 がんの副作用対策 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 抗がん剤の治療にはどのようなものがあるか • 胃がん、大腸がん、膵がんなどは標準的治療が、 ガイドラインで決まっている。 • それ以外にも効果のある抗がん剤がたくさんある。 • 消化器がんの治療薬の中心は 5-FU系の抗がん剤（TS-1など） 。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 ガイドライン 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 1957年 C. Heidelbergerにより5-f1uorouracil(5-FU)が発見された。 以来、永年にわたり消化器癌化学療法の中心的役割を担う。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 抗がん剤（5-FU）の血中濃度と効果 1 生き残ったがん細胞の数 1/10 1/100 1 / 10 1/1000 000 の 濃度 で 1/10000 同じ効 果 1/100000 1/1000000 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 ng/ml 抗がん剤の濃度 （ Shirasaka T, et al: Cancer chemother Pharmacol 32: 167, 1993） 薬の効果と作用時間 抗がん剤が、長く体の中で働けば、 さらに効果が高くなるし、 量が少なくても、少ない副作用で 良い効果が得られる。 抗がん剤が長く働くように工夫することも大切 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 新しい抗がん剤にはどんなものがあるか S-1 （ティーエスワン） CPT-11 （トポテシン） PTX （タキソール） GEM （ジェムザール） l-OHP （エルプラット） 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 S-1（ティーエスワン） • 胃がん・大腸がん・肺がんに対する抗がん剤 • 飲み薬である • 効果がきわめて高い （CDDP併用で奏効率70-80％） ランダ • 胃がんに対しては一番はじめに使われることが 多い抗がん剤 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 CPT-11 （トポテシン） 胃がんや大腸がんの患者さんに対して使用 奏効率：30％以上に効果がある 副作用； 下痢がやや強い（約20-40％） その他は比較的軽い全身倦怠感、 悪心、食欲低下など（ 約30-50％ ） 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 PTX（タキソール） 胃がんの患者さんに対する ２番目以降の治療薬剤として使用 奏効率：約20-40％に効果がある 副作用： 好中球減少、神経障害、筋肉痛、アレルギー などとやや強め 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 l-OHP（エルプラット） • 2005年４月に認可 • 大腸がんに対する抗がん剤 • 持続点滴の5-FUと一緒に使う (FOLFOX4療法)。 フォルフォックス • 効果がきわめて高く、現在標準治療薬の一つ （併用で奏効率40-50％） 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 FOLFOX 4（フォルフォックス4）療法 5-FU 5-FU アイソボリン 2時間 5FU （ポンプで22時間） 2週間毎に2日間の治療 5FU （ポンプで22時間） エルプラット ２時間 TORAYTM CELSITE BaxterTM Infusor 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 リザーバー と ポンプ A C D B E F Baxter TM Infusor 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 実際の治療 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 胃がん・大腸がん・膵臓がんに対する 治療法 2007 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 胃がん標準的化学療法の変遷 1980年 1990年 2000年 2005年 CPT-11 （トポテシン） + CDDP Low-dose FP FP TS-1 ＭＴＸ/5-FU 5-FU UFT/MMC 現時点での二番目の治療 weekly PTX（タキソール） （+ CDDP ） TS-1/ CDDP TS-1/ CPT-11 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 進行再発胃癌 TS-1/ PTX（DTX） 薬が飲めるか？ TS-1/ CPT-11 no yes Low-dose FP TS-1 奏効率 40-50％ それでも だめなら S-1/ CDDP 効かなければ お腹に水が溜まっている yes no 奏効率 20-30％ weekly PTX （+ CDDP ） 奏効率 70-80％ だめなら 交代 効かなければ CPT-11+ CDDP 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 胃がんの人の80-90％には 『注射やくすりの治療』の効果がある 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 膵がん標準的化学療法の変遷 1985年 1990年 1995年 2000年 2005年 CPT （トポテシン） /CDDP TS-1/CDDP 40-50％ 20％ Low-dose FP GEM/TS-1 TS-1 GEM（ジェムザール） 10％ 5-FU 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 膵癌 (化学療法 vs. 非化学療法 ) % 100 化学療法群 (n=32) 非化学療法群 (n=32) 50 P=0.003* (*generalized-wilcoxon検定) 0 0 1 2 3 年 4 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 進行再発膵がん 奏効率 10-20% GEM（ジェムザール） 次に TS-1 TS-1/CDDP 20-30% だめなら CPT-11（トポテシン） PTX（タキソール） 20-30% 20% 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 膵臓がんの人もあきらめるのはまだ早い 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 大腸がん標準的化学療法の変遷 1985年 1990年 1995年 2000年 2005年 18-20ヶ月 l-OHP/LV/FU(FOLFOX) 50-60％ 40-50％ CPT/LV/FU(FOLFIRI) CPT/LV/FU(IFL) 14-16ヶ月 S-1/CPT-11(IRIS) UZEL/UFT LV/5-FU 20％ 5-FU 10％ S-1 12-14ヶ月 10-12ヶ月 現時点での2nd line FOLFIRI CPT-11単独 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 進行・再発大腸がん l-OHP+LV+5-FU (FOLFOX4、7) CPT-11+ LV+5-FU (FOLFIRI) 奏効率 50-60% 40-50% CPT-11+ S-1(IRIS：臨床試験) 効かなければ FOLFOX+Avastin(6月頃認可予定) FOLFIRI+Avastin(6月頃認可予定) WHF動注 （肝転移が予後因子の症例） 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 大腸がんの人には 『注射やくすりの治療』の効果がある 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 公開講座（１）のお話 がんについて がんの勘違い がんの治療 がんの化学療法 がんの副作用対策 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 抗がん剤の副作用 抗がん剤は「毒薬」 本当は副作用ではない 「毒薬」である以上、「害」がでるのはある意味当たり前 最近では副作用と呼ばず「有害反応」「有害事象」 と呼ぶようになった 「毒」をもって「がん」を制す 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 抗がん剤による有害反応について 抗がん剤には、がん細胞を死滅させるとともに、正常な 細胞も傷害させてしまうという作用（有害反応）があります。 抗がん剤の有害反応はさまざまですが、多くの場合は 使用を中止すれば治りますので、がんの治療は可能です。 有害反応を我慢しても効果が高くなることはありません。 有害反応を薬により軽減させることも、薬物療法の大きな役 割です。 患者さんが、有害反応に耐えることができ、そして効果的に がん細胞を破壊できる抗がん剤が、実際の治療に使用さ れています。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 副作用（有害事象）の程度（強さ） グレード 0 ：なし グレード 1 グレード 2 ：すこしあるが大丈夫 ：あるが治療は続けられる グレード 3 グレード 4 ：治療を休まなくてはいけない ：すぐに治療中止し、処置必要 グレード 5 ：死亡 この程度の副作用が出るときが 抗がん剤の効果も高いとされている 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 副作用（有害事象）の種類 血液検査をしないとわからないことが多い 血液毒性 白血球、好中球減少 ：肺炎などが起こりやすくなる． 貧血 ：しんどくなる．めまい． 血小板減少 ：血が止まりにくくなる． 脳出血などの危険がでる 非血液毒性 吐き気・嘔吐、口内炎、下痢、しびれ感、脱毛、 アレルギー反応、その他 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 血液毒性のチェック • 血算 1週に１回 白血球数、好中球数、貧血、血小板数など • 生化学検査 1-2週に１回 肝機能、腎機能など • 有害事象ではないが 腫瘍マーカー、血糖、検尿なども1ヶ月に1回程度 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 有害事象（副作用）はどうするか 血液毒性 白血球・好中球が減ったとき 抗生物質で感染を予防：シプロキサン、クラビットなど 白血球を増やす薬もあります：グラン、ノイトロジンなど 貧血 ひどくなれば輸血を行います 血小板が減ったとき 頻回に血小板の輸血が必要となることがあります 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 有害事象（副作用）はどうするか 非血液毒性 悪心・嘔吐 吐き気止めの入った点滴 非常に効果が高い、吐き気止めの注射や飲み薬 （5-HT3拮抗剤：セロトーン、ナゼア、ゾフラン、カイトリルなど） ステロイドホルモン剤も非常に有効です 下痢 下痢止めの内服薬の頓服 （ロペミン内服2-3時間毎、下痢が止まるまで１日8カプセルまで） 口内炎 基本は口の中を清潔にして予防することです それでもできた場合はうがい薬（アズノール、ムコスタなど）もあります 脱毛 抗がん剤をやめればまた生えてきます それまでは「かつら」、「バンダナ」などで頑張ってください 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 化学療法と有害事象（１） • 抗がん剤治療で最もつらい副作用であった悪心・嘔吐は、 最近では5-HT3拮抗剤、吐き気止めの入った点滴、 ステロイドホルモン剤を使用することで、 上手にコントロールできるようになりました。 • 口内炎も、口の中を清潔にして予防することで 防げるようになりました。 • 下痢も、早期からの下痢止めの使用や早めの点滴により ひどくなることは防げます。 • 白血球が減った際の発熱や感染も、抗生物質の進歩と 予防内服、白血球を増やす薬で避けることができます。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 化学療法と有害事象（2） • 脱毛はほとんどの抗癌剤で起こる可能性がありますが、 有効な予防法はないとされています。 脱毛は確かにつらいことですが抗癌剤がよく効いた証拠 でもあるのです。 抗がん剤が終わればまた髪は生えてきます。 • しびれはエルプラットやタキソールなどの抗がん剤で 経験されますが、抗がん剤を休めば回復することが 多いとされています。 上手に薬を切り替えながら治療を続けてゆきましょう。 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 手足症候群 フッ化ピリミジン系薬剤（5-FU、TS-1、ゼローダなど）で多くみられる 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 化学療法の危険度 危険度 次第抗がん剤 に危険 度が高 まるので 長期に 入院した ほうが 1日目 2週目 4週目 8週目 安全とは いえ な い 12週目 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 実際に抗がん剤治療を行った症例 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 スキルス胃癌、癌性腹膜炎 low-dose FP療法 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 胃癌再発、皮膚浸潤 low-dose FP療法 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 肝癌、術後再発、肺転移 low-dose FP療法 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 再発胃がん、肝転移 TS-1/CDDP 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 胃がん、肝転移 CPT-11/CDDP併用療法 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 膵がん、肝転移 ジェムザール 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 膵癌肝転移、腹水 TS-1/ CDDP / PTX 療法 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 大腸がん、肝転移 FOLFOX4療法 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 大腸がん、肝転移 FOLFOX4療法 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 大腸がん、肺転移 FOLFOX4療法 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 がんの『化学療法』を受けるときには z 専門医（がん薬物療法専門医、がん治療認定医など）に相談を! z よく説明を受けて効く薬を選ぶ！（一種類の治療法に固執しない） 全国で100名 高知にもいますよ!! z 副作用を我慢せず、楽な状態で治療を受けることが大事!! z 焦らずに少しずつ治してゆくつもりで!! z けっしてあきらめないで。 治療は日々進歩しています!!! 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座 高知県・高知市病院企業団立 高知医療センター http//www.khsc.or.jp/ Tel: 088-837-3000 [email protected] 高知医療センター 地域がん拠点病院 公開講座
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