1. 薬剤選択の流れ ➡ p.26 １ ◦患者さんに合った薬物療法を行うためのポイント １種の薬剤にこだわらず，多剤を併用し，より大きな効果を期待する 病態に最も適した薬剤から使用を開始する 合併症の進行の度合いに応じ治療法を検討し，合併症の進行抑制を目標 とする 薬剤の特性，副作用を考慮して薬剤を選択する まず行うべき 診察と検査 症状・病態 糖尿病の診断 ● 血糖 ● HbA1c ● 75gOGTT 治療方針・ 選択すべき薬剤 ケトアシドーシス 高血糖高浸透圧症候群 （HHS） 1型糖尿病， 妊娠・外傷・周術期 インスリン療法＋ 食事療法・運動療法 臨床症状 あり 口渇・多飲・ 多尿・体重 減少 ● ● 臨床症状 なし （健診で異常） 病態・病型の評価 インスリン依存状態 （尿・血中ケトン体） ● ● 自己抗体 抗GAD抗体， 抗IA-2抗体 インスリン分泌能 （尿・血中CPR） ● ● 肥満 ・インスリン 抵抗性 （BMI， HOMA-IR） ● その他 妊娠糖尿病， 肝・膵疾患， 内分泌疾患など 合併症の評価 治療法 補液， 持続インスリン療法 治療の検討 ケトン体の消失 血糖の正常化 ● インスリン分泌能に応じた インスリン療法 薬剤選択の流れ 病型診断を適切に行ったうえで治療方針を決定する 製剤の変更 （p.96） ● 経口薬の併用 （p.121） ● 強化インスリン療法 （p.108） ● CSII （p.135） 2型糖尿病 ● インスリン分泌低下 少量のSU薬 （p.67） ， 速効型インスリン分泌 促進薬 （p.48） ● 肥満あり ・インスリン 抵抗性大 ※ ビグアナイド薬 （p.54） ， チアゾリジン薬 （p.60） イレウスを除いたいずれ の症例でも 〔αグルコシダーゼ阻害 薬 （p.42） 〕 ● ● 著しいインスリン分泌 低下のない症例 インクレチン製剤 GLP‒1 アナログ （p.139） DPP‒IV阻害薬 （p.73） ※重篤な肝・腎・心不全が ないことが前提 薬剤の増量・変更・併用 （p.39） （例） グリニド系薬→SU薬 ビグアナイド薬→チアゾリジン薬 αグルコシダーゼ阻害薬＋グリニ ド系薬 αグルコシダーゼ阻害薬＋SU薬 チアゾリジン薬 ＋SU薬 ビグアナイド薬＋SU薬 不十分ならインスリン療法 DPP‒IV阻害薬 各薬剤で併用薬剤を確認． 特にSU薬との併用では 低血糖に注意を 合併症の進行の度合いに 応じて治療法の検討 ＜反町衣里紗，本多一文＞ 20 改訂版 糖尿病治療薬ハンドブック フローチャート 21 第2章 注射薬 § 1 インスリン 1. インスリン治療を選択する際のポイント Point 1インスリン治療を選択する際には患者の様々な条件（年齢，合併 4動脈硬化が進行した例では低血糖を回避し，ゆっくりと血糖コン トロールを行う 1 作用機序 超速効型インスリンはヒトインスリン分子の自己会合に関係す るアミノ酸を修飾し，自己会合能を低下させ，皮下投与後，六 量体から速やかに二量体 ，単量体へと解離させることで血中へ の移行が速やかになる．注射後 ，急峻なインスリンピークが得 られ ，生理的なインスリン分泌を再現できるため食後高血糖に 有効である 持効型溶解インスリンはインスリングラルギンとインスリンデ テミルがある．グラルギンは等電点を pH6.7 とし，生理的 pH で は結晶化するよう設計されている．すなわち，皮下の pH7.4 で は結晶化し難溶性となり，血中への移行が緩徐となる．そのた め作用に明らかなピークがなく，作用は 24 時間持続する インスリンデテミルは直鎖飽和脂肪酸であるミリスチン酸を結 合させ，自己会合能を低下させるとともに，アルブミンと結合 することで血中への移行を遅延させ，持効化を図っている 2 適 応 ①絶対的な適応は１型糖尿病が疑われる例 ，妊娠を希望する例 ， 急性代謝失調（糖尿病性ケトアシドーシス）などである ②相対的な適応としては SU 薬二次無効例，無治療高血糖放置例， 肝疾患，腎疾患合併例である ③一時的なインスリン療法の適応としては急性感染症などのシッ 92 改訂版 糖尿病治療薬ハンドブック 単位皮下注射で追加する．注射時刻は朝食前，就寝前のいずれ でもよいが，毎日一定とする．単位数は朝食前の血糖をみなが ら，120mg/dL を目標に１～２単位の割合で増量していく．空 腹時高血糖が是正され，目標とする HbA1c が達成できれば，そ のまま経過観察とする §1 1 インスリン治療を選択する際のポイント ンスリンの 1 回注射と経口糖尿病薬との併用を考慮する を例にあげる SU 薬二次無効の場合は SU 薬にグラルギン （ランタス ® ）を４ 章 高血糖の例には持効型溶解インスリンを選択する 3 高齢者で４回注射などの頻回注射ができない場合は持効型溶解イ １日１回で開始する場合の 1 例として ，インスリングラルギン ２ 2食後高血糖の例では超速効型インスリンの食前３回注射，空腹時 3 処方の実際 第 症，理解度）を考慮して注射回数および，インスリン製剤の種類 を選択する必要がある クデイ，外科手術時，ステロイド治療時などである SU 薬二次無効例で空腹時高血糖は認めないが，食後血糖のみが 高い例があり ，この場合は超速効型インスリンを毎食直前に 2 単位から皮下注射を開始，朝のインスリンは昼前の血糖値，昼 のインスリンは夕前の血糖値をモニターしながら１～２単位の 割合で増量していく Step up! アドバイス インスリン注射の同意を得るにはどうしたらよいか インスリン注射に対して恐怖心 ，一生やめられないなどの誤解がある 患者さんではなかなか同意が得られないことが多い．その際はいきなり 4 回注射の強化療法で開始するよりも ，１日１回からの注射で開始した方 が同意を得やすい ．実際に自己注射を始めることによってこれまでのイ ンスリン注射に対する患者さんの不安，誤解が払拭されるケースも多い． 4 注意点・禁忌 禁忌としては ，インスリン製剤に対して過敏症の既往のある患 者である 5 効果が得られない場合の対処法 インスリンを増量しても効果が得られない場合は体重増加の有 無に注意する ．食事療法が遵守されていないと体重が増加し ， 効果が得られない．その際は再度，食事指導を行う 基礎インスリンの補充で朝食前血糖が良好であっても HbA1c が 改善不十分の場合は食後高血糖が是正されていないことが多い． その場合は超速効型インスリンを段階的に追加し，最終的には 第 2 章 注射薬 93 量の可否を慎重に判断する Evidence リラグルチドとエキセナチドの比較試験 Step up! アドバイス リラグルチドとエキセナチドの比較（表） 章 結果：リラグルチド群では HbA1c 値および空腹時血糖値ともにエキセナ チド群と比較して有意に低下した（HbA1c 値の変化量：リラグル チド群− 1.12 vs エキセナチド群− 0.79．空腹時血糖値の変化 §2 量：− 28.98mg/dL vs − 10.8mg/dL） ．体重は，両群ともに 26 2 週間で平均３ kg 減少した．リラグルチド群では，エキセナチド群 と比較して，悪心の持続期間は短く，重大でない低血糖も少なか った ．ただし ，日本で用いられている量とは異なるので解釈に注 意を要する エキセナチド ②回しきる ２ ①引く 対象：メトホルミンか SU 薬のいずれか，あるいは両者の併用で血糖コン トロール目標値に到達していない 464 名をリラグルチド群 233 名 （1.8mg を１日１回）またはエキセナチド群 231 名（10 μ g を１日 ２回投与）に割り付け，26 週間観察した 第 ①使用開始後の保存温度は，リラグルチドは室温保存（１〜 30 ℃）に 対してエキセナチドは 25 ℃以下の保存となっている ②インスリン製剤同様，リラグルチドは毎回試し打ち２単位が必要．し かし ，エキセナチドは試し打ちが不要であるため ，患者は帰宅後不 安になることがある ③エキセナチドのデバイスは ，一度引いてから回すという２段階の操 作が必要であり ，このため患者が混乱することがある ．開始時に操 作の確認をしておくとよい 目的： リラグルチドとエキセナチドの有効性と安全性を無作為非盲検試 験で比較すること 文献：1 チェックリスト エキセナチドの処方にあたって □□ エキセナチドは１日２回，食前の皮下投与である ●●表 リラグルチドとエキセナチドの比較 一般名（商品名） リラグルチド（ビクトーザ ® ） 種類 ヒトGLP-1 アナログ 合成エキセンジン-4 半減期（時間） 14 ～１5 時間 1.3 時間 適応・併用薬 144 エキセナチド（バイエッタ ® ） 2 型糖尿病 2 型糖尿病 単剤またはSU 薬併用 SU 薬（ビクアナイド薬，チアゾリ ジン薬を含む）併用 用法・用量 最大 0.9mg，1日1 回朝または 夕に皮下注射．できるだけ同じ時 間に自己注射する．ただし，1日 1 回 0.3ｍｇから開始し，1 週間 以上の間隔で0.3mgずつ増量 通 常 1 回 5μgを1日2 回 朝夕 食前 60 分以内に皮下注射．投 与開始から1カ月以上の経過観 察後 ，1 回 10μg，1日2 回投 与に増量可 注入器 ペン型プレフィルド製剤 腎機能障害者 十分な使用経験がない 保存温度 凍結を避け2 ～ 8 ℃，遮光 ．使 凍結を避け2 ～ 8 ℃，遮光 ．使 用 開 始 後は室 温（～ 30 ℃）， 用開始後は25 ℃以下，30日以 30日以内に使用 内に使用 薬価 9,960 円 改訂版 糖尿病治療薬ハンドブック □□ エキセナチドは２単位の試し打ちが不要である □□ エキセナチドの副作用は胃腸障害，特に吐き気である ◆◆文献 １）Buse JB, et al. : Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial（LEAD-6）. Lancet, 374 : 39-47, 2009 ＜岡田 浩，坂根直樹＞ ペン型プレフィルド製剤 5μｇ，10μｇ用の 2 種類 透析患者を含む重度障害で禁忌 9,661 円 第 2 章 注射薬 145 付録 3. 血糖降下薬の後発医薬品一覧 【αグルコシダーゼ阻害薬（つづき）】 一般名 2011 年 11 月現在の血糖降下薬の後発医薬品をまとめた 赤字は先発医薬品を示す ボグリボース 【αグルコシダーゼ阻害薬】 一般名 ボグリボース 商品名 ベイスン® 錠0.2 薬価単位 0.2mg１錠 薬価 ベグリラート®錠0.2mg ベスタミオン®錠0.2 ベルデリール®錠0.2mg ベロム®錠0.2 ボグシール®錠0.2 ボグリボース錠0.2「ＯＭＥ」 ボグリボース錠0.2「タツミ」 ボグリボース錠0.2mg「ＭＥＤ」 19.8 長生堂＝田辺販売 ボグリボース錠0.3mg「日医工」 ボグリボース錠 0.3ｍｇ「ファイザー」 24.1 キョーリンリメディオ＝ 杏林 武田 ベグリラート®ＯＤ錠0.2mg 20.8 大正薬品＝興和テバ ボグリボースＯＤフィルム0.2「ＱＱ」 22.4 大洋 シオノ＝ケミファ ボグリボースＯＤ錠0.2mg「サワイ」 0.2mg１錠 24.5 沢井 15.4 ファイザー ボグリボースＯＤ錠0.2mg「マイラ ン」 沢井 26.6 陽新堂＝富士製薬＝ 日本ジェネリック＝富 士フィルムファーマ＝ 第一三共エスファ 27.7 大正薬品＝興和テバ 日新：山形＝科研 ベルデリール®錠0.3mg 25.9 長生堂＝田辺販売 ベロム®錠0.3 33.3 キョーリンリメディオ＝ 杏林 ボグシール®錠0.3 35.2 日本薬工＝ケミファ 20.8 高田 28.5 東和薬品 19.8 マイラン＝キョーリンリ メディオ＝杏林 21.8 日医工 60 武田 ベグリラート®ＯＤ錠0.3mg 27.7 大正薬品＝興和テバ ボグリボースＯＤフィルム0.3「ＱＱ」 32.5 救急＝持田 ボグリボースＯＤ錠0.3mg「ＭＥＤ」 41.4 メディサ＝サンド＝日本 ジェネリック 33.3 小林化工 ＝Ｍｅ ｉ ｊ ｉ Ｓｅ ｉ ｋａ 29.2 シオノ＝ケミファ 33.3 沢井 ボグリボースＯＤ錠0.2mg 「日医工」 ボグリボース ボグリボース 3 大洋 ベイスン®ＯＤ錠0.3 ボグリボースＯＤ錠0.3mg 「ＭＥＥＫ」 ボグリボースＯＤ錠0.3mg 「ケミファ」 ボグリボースＯＤ錠0.3mg「サワイ」 0.3mg１錠 0.3mg１錠 付 録 血糖降下薬の後発医薬品一覧 ボグリボースＯＤ錠0.2mg「トーワ」 武田 小林化工 ＝Ｍｅ ｉ ｊ ｉ Ｓｅ ｉ ｋａ 19.3 マイラン 24.5 救急＝持田 メディサ＝サンド＝日本 ジェネリック ボグリボースＯＤ錠0.2mg「ケミ ファ」 ボグリボースＯＤ錠0.2mg 「タイヨー」 高田 60 26.1 ボグリボースＯＤ錠0.2mg 「ＭＥＥＫ」 小林化工 ＝Ｍｅ ｉ ｊ ｉ Ｓｅ ｉ ｋａ 日医工 ボグリボース錠 0.2ｍｇ「ファイザー」 改訂版 糖尿病治療薬ハンドブック 沢井 0.2mg１錠 ボグリボースＯＤ錠0.2mg「ＭＥＤ」 メディサ＝沢井 ＝サンド 日医工 43.5 ベイスン®ＯＤ錠0.2 21.8 ボグリボース錠0.2mg「日医工」 0.3mg１錠 ボグリボース 東和薬品 マイラン 33.3 ボグリボース錠 0.3ｍｇ「サワイ」 19.8 ボグリボース錠0.2mg「マイラン」 30 高田 ファイザー ボグリボースＯＤ錠0.2mg「タカタ」 28.5 39.7 大洋 21.9 東和薬品 ボグリボース錠0.2mg「トーワ」 30 ボグリボース錠0.3mg「タカタ」 付録 20.8 0.3mg１錠 ボグリボース錠0.3mg「タイヨー」 辰巳＝ザイダス 沢井 ボグリボース 334 大原＝エルメッドエー ザイ 24.5 ベスタミオン®錠0.3 沢井 ボグリボース錠0.3mg「マイラン」 ボグリボース錠0.2mg「ＳＷ」 ベグリラート®錠0.3mg ニプロファーマ 33.3 日新：山形＝科研 ニプロファーマ ベイスロース錠0.3mg 24.3 19 17.1 0.3mg１錠 小林化工 ＝Ｍｅ ｉ ｊ ｉ Ｓｅ ｉ ｋａ ボグリボース錠0.3mg「トーワ」 ボグリボース錠0.2mg「ＮＰ」 ベイスン®錠0.3 33.3 大正薬品＝興和テバ ボグリボース錠0.2mg「ＭＥＥＫ」 ボグリボース錠 0.2ｍｇ「サワイ」 ボグリボース錠0.3mg「ＭＥＥＫ」 20.8 26.1 ボグリボース 41.4 19.8 0.2mg １錠 ボグリボース錠0.2mg「タカタ」 ボグリボース錠0.3mg「ＭＥＤ」 ボグリボース錠0.3mg「ＳＷ」 21.8 ボグリボース錠0.2mg「タイヨー」 辰巳＝ザイダス メディサ＝沢井 ＝サンド ボグリボース錠0.3mg「ＮＰ」 19 会社名 大原＝エルメッドエー ザイ 26.6 陽新堂＝富士製薬＝ 日本ジェネリック＝富 士フィルムファーマ＝ 第一三共エスファ ボグリボース 薬価 ボグリボース錠0.3「タツミ」 武田 日本薬工＝ケミファ 薬価単位 26.6 43.5 ボグリボース ベイスロース錠0.2 mg 会社名 商品名 ボグリボース錠0.3「ＯＭＥ」 335
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