無料年齢用 事務長 平成２６年度 人間ドック・脳ドック利用補助申請書 保 （対象年齢 被保険者が S49･44･39･34･29年４月～翌年３月の誕生日の方とその被扶養配偶者） 下段 同意書自署欄にそれぞれで、自署・押印をしてください。 部／グループ ・ 店名 行員番号 被 保 険 者 氏 名 フリガナ 利 用 年 月 日 （ご本人で予約） 平成 年 月 日（ (該当に「レ」印） 生 生 ） 昭和 □ 子宮がん □ １泊ドック （下記② ： 追加の自己負担が必要です） 年 月 日 昭和 年 月 日生 （ 今年度４０・４５・５０・５５・６０ ） 才 配偶者氏名 （受診される場合のみ） フリガナ 健保負担オプション項目 □ 乳がん検査 ： (□エコー か □マンモ のいづれか） 担当者 健 年 年 月 月 日 日生 才 ※男性のPSA（前立腺検査）は 原則自己負担のオプション項目となり、医療機関に によって窓口精算と健保より後日請求の場合があります 自己負担オプション項目 （注）①無料ドック対象者のうち、脳ドックは年度内45歳以上の被保険者及び受診時満45歳以上の被扶養配偶者です。 ②一泊ﾄﾞｯｸは満４０歳以上（但し別途、 +28,000円、一泊・脳 +25,000円） また健保負担ｵﾌﾟｼｮﾝ項目以外は有料です。 ③各医療機関への予約は各自でしてください。予約取消・変更をした場合は必ず健康保険組合までご連絡ください。 ④表中の「人間」とは人間ドック、「脳」は脳ドックの略。 ※女性の巡回ﾚﾃﾞｨｰｽ健診は無料年齢対象外です。（非案内） ⑤ドック受診の際「健康保険被保険者証」を持参願います。 ⑥無料年齢の被扶養配偶者の方へ巡回レディースの 案内は郵送されません。 ⑦ 40歳（年度内）以上の被扶養配偶者の方は「特定健康診査受診券」も併せて持参。 20.名古屋市医師会 健診センター 36.刈谷豊田総合病院 1.オリエンタルクリニック 2.誠厚会 保健医療センタイ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 21.栄エンゼルクリニック 37.豊田地域医療センター （脳は坂文種病院） イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 3.守山内科・守山健康管理ｾﾝﾀｰ 22.日進おりど病院 38.小林記念病院 イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 4.東山内科 東山健康管理ｾﾝﾀｰ 5.ｽｶｲﾙ内科 ｽｶｲﾙ健康管理ｾﾝﾀｰ 23.東海記念病院 39.豊橋市民病院健診ｾﾝﾀｰ イ、人間 ロ、人間＋脳 6.ATグループ診療所 40.成田記念病院 7.愛知健康増進財団 24.山下病院 イ、人間 ロ、人間＋脳 25.大雄会（第一病院） 41.操クリニック イ、人間 ロ、人間＋脳 8.メドック健康クリニック イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 42.岐阜県産業保健センタ26.江南厚生病院 イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 43.可児とうのう病院（旧岐阜社保） 9.名古屋セントラルクリニック 27.半田市医師会健康管理ｾﾝﾀｰ 44.土岐市立総合病院 イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 10.国際セントラルクリニック 28.和合セントラルクリニック 45.富田浜病院 健康増進ｾﾝﾀｰ 11.テルミナセントラルクリニック イ、人間 ロ、人間＋脳 29.東海市民病院分院 12.マリンクリニック イ、人間 ロ、人間＋脳 46.静岡健康管理センター 13.大雄会ルーセントクリニック 30.中京サテライトクリニック 47.聖隷健康診断センター イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 14.中京クリニカル 31.岡崎市医師会はるさき健診ｾﾝﾀｰ 48.結核予防会（大阪支部） 15.中日病院 健診ｾﾝﾀｰ イ、人間 ロ、人間＋脳 49.恵生会 ｱﾌﾟﾛｰｽﾞﾀﾜｰｸﾘﾆｯｸ イ、人間 ロ、人間＋脳 32.蒲郡市総合保健ｾﾝﾀｰ 50.明治安田厚生事業団 16.名古屋東栄クリニック 33.オリエンタルラグーナ蒲郡健診 51.三井記念病院健診センタ17.臨港病院 健康管理ｾﾝﾀｰ 34.西尾幡豆医師会健康管理ｾﾝﾀ イ、人間 ロ、人間＋脳 イ、人間 ロ、人間＋脳 18.エルズメディケア名古屋（女性専） 35.三河安城クリニック 健診ｾﾝﾀｰ 52．富士病院 （脳ドック単独受診） イ、人間 ロ、人間＋脳 19.総合上飯田第一病院 イ、人間 ロ、人間＋脳 《 同 意 書 》 健診結果は、健康指導・管理のため健康保険組合（診療所含む）にも送付されることに同意します。 愛知銀行健康保険組合 理事長 殿 平成 年 月 日 ※ 被保険者・被扶養配偶者 それぞれで自署・押印 （受診者自署） 印 （注） 本人、配偶者が受診される場合は、各１枚ずつ提出をしてください。 M１-021 ② （26年度:無料年齢ﾄﾞｯｸ用）
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