FAX 〈指定パック旅行〉申込書

事務局長
事務局次長
課長
担当
受付
ＦＡＸ
０９７-５５６-３２２１
ファックスでの申込み可
一般財団法人　大分県教職員互助会
申込代表者所属
〈指定パック旅行〉申込書
印
申込代表者氏名
互助会指定パック旅行を下記のとおり申し込みます。
〈申込み記入欄〉１枚で５名まで申し込めます。
※補助は年度１回(２回目以降は補助なしですが利用できます。)
行　先
東京・関西・名古屋・沖縄・北海道
発着空港
大分空港・福岡空港・北九州空港
(該当に○をつけてください)
ＪＡＬ便
(該当に○をつけてください)
№
所属名
氏　名
所属コード
職員番号
年齢性別続柄互助会承認
フリガナ
月　日～　月　日
旅行月日
第１希望
女性
所属コード
フリガナ
月　日～　月　日
旅行月日
第２希望
女性
所属コード
フリガナ
宿泊希望日　月日より泊
ホテル名
第１希望
女性
所属コード
フリガナ
宿泊希望日　月日より泊
男性
・
④
ホテル名
第２希望
女性
所属コード
フリガナ
シングル ×
男性
・
④
行き(　)便
帰り(　)便
男性
・
③
行き(　)便
帰り(　)便
男性
・
②
ＡＮＡ便
旅行月日・ホテルの希望
男性
・
①
・
ＪＡＬ便とＡＮＡ便では同ホテル利用でも料金は異なります
×
４名１室
・
トリプル ×
５名１室
部屋タイプツイン
女性
３歳以上で、ベッド・食事が必要な子どもは、大人と同額です。
３歳以上１２歳未満の子ども(ベット・食事を必要としない、飛行機のみ)の人数を右に記入してください。
それぞれ加入している生協の欄で該当する支払い方法に○をつけてください。
飛行機小児プラン(　名)
※分割払いを希望される方は、下記生協にご相談ください。
【支払方法の選択】
両生協とも組合員でない会員も下の３の欄でどちらかの生協を選んでください。 ※現金振込の場合､振込手数料は無料です｡(労働金庫)
１学校生協組合員の会員
1.給料引き(1回払い)
２高校生協組合員の会員
2.給料引き(分割払い　回)
３両生協とも組合員でない会員
※口座引き落しはありません。
残金は現金振込みのみです。
3.生協登録口座引落し(1回払い)
1.給料引き(1回払い)
生協組合員でない方もどちらの生協に扱いに
4.生協登録口座引落し(分割払い　回)
2.給料引き(分割払い　回）
するかお選びください。
5.現金一括振込(専用の手数料無料振込用紙)
3.現金一括振込(専用の手数料無料振込用紙)
｢リフレッシュ旅行券｣を利用する方は(トップツアー
｢リフレッシュ旅行券｣を利用する方は(トップツア
｢リフレッシュ旅行券｣を利用する方は(トップツ
旅行券のみ｣利用金額を差し引いた残金の支払方法を
ー旅行券のみ｣利用金額を差し引いた残金の支払方
アー旅行券のみ｣利用金額を差し引いた残金の支
上記から選択してください。
法を上記から選択してください。
払方法を上記から選択してください。
リフレッシュ旅行券利用金額(　円)
【予約可､不可等の連絡先】 (代表者のTEL)
【チケット送付先住所】
所属　自宅
リフレッシュ旅行券利用金額(　円)
所属TEL
自宅TEL
1 高校生協
2 学校生協
リフレッシュ旅行券利用金額(　円)
携帯
〒
ディズニー・パークチケット
１デー・２デー・３デー・４デー
１日目
利用日　月　日(TDL・TDS)
２日目
利用日　月　日(TDL・TDS)
備考欄(オプション等希望があれば記入してください)
※現金振込の場合、専用の振込用紙をチケット送付時に同封します。
※扶養家族ではない「その他の家族」も補助なしですが、お取り扱いします。
上記パック旅行の補助を承認する。
一般財団法人　大分県教職員互助会会長　印

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