固定 IPアドレス接続サービス(IP 16 タイプ) 申込書(1) クレジットカード

AIRインターネットサービス
固定 IP アドレス接続サービス(IP 16 タイプ) 申込書(1)
お申込日:平成
年
月
日
● ご契約者名
フリガナ
フリガナ
法人名
代表者名
社印
フリガナ
契約管理
部署名
契約管理
担当者名
〒
ご住所
TEL
FAX
ご連絡先
E-Mail
※ 法人名義でのご契約は、太枠内すべてにご記入の上、ご捺印ください。個人名義でのご契約は、お名前(法人名欄にご記入
ください)
・ご住所・TEL・FAX・ご連絡先 E-Mail をご記入の上、ご捺印ください。
※ 本サービスは「AIRnet サービス契約約款」に基づきご提供いたします。お申込の際は、必ず事前に弊社 Web サイト
(http://www.airnet.jp/contact/apply/)より内容をご確認いただき、同意の上、お申込いただきますようお願いいたします。
● お支払い方法(ご希望のお支払い方法にチェックをお願いします) ※ 個人様のお申込はカード支払のみとなります。
□ クレジットカード支払
□ JCB
□ VISA
※ 個人・法人のお客様
□ Master
カード番号
□ DC
□ UC
-
名義人(ローマ字)
姓
-
名
□ 銀行口座振替(銀行引落)
□ Diners Club
□ AMEX
-
有効期限(月/年)
/
※ 法人のお客様のみ
□ 新規 ※ 当申込書受理後、別途口座振替手続きの書類をご郵送いたします。
□ 既存契約の銀行口座を利用 ※ 下記に銀行口座情報をご記入ください。
(
)銀行(
□ 請求書支払い(銀行振込)
)支店 普通・当座 口座番号(
※ 法人のお客様のみ
ご請求先
法人名
ご請求先
住
所
)
ご請求先
担当者名
〒
TEL
FAX
※ クレジットカード支払をご希望される場合、法人名義でのご契約は代表者様名義もしくは会社名義のクレジットカードのみ、
個人名義でのご契約はお申込者と同一名義のクレジットカードのみ受け付けております。
※ 口座振替(銀行引落)手続きが完了するまでは、ご請求書でのお支払となります。
また、初期登録費用として 1,000 円(税別)
、口座維持手数料として月額 300 円(税別)を申し受けますのでご了承ください。
※ 請求書支払い(銀行振込)をご希望の場合、ご利用料金に請求書発行手数料 500 円(税別)が加算されますのでご了承ください。
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AIRインターネットサービス
固定 IP アドレス接続サービス(IP 16 タイプ) 申込書(2)
● お申込内容について
※ ご利用最低期間はサービス開始月の翌月末までとなり、その後は 1 ヶ月単位での自動更新となります。
① お申し込みされる AIRnet コースをお選びください。
ビジネスコースをお申込のお客様はご利用の NTT アクセス回線もお選びください。
IP 16 タイプ
AIRnet コース
□ ベーシックコース
□ ビジネスコース
NTT アクセス回線
初期費用(税別)
\20,000
月額費用(税別)
\35,000
\20,000
\90,000
□ フレッツ 光ネクスト
□ B フレッツ
※ AIRnet 各コースに対応する NTT アクセス回線を弊社ホームページでご確認の上、お申込いただきますようお願いいたします。
※ 固定 IP アドレス接続サービスのコースもしくは IP タイプを変更される場合、ご契約中のコースを退会し、新しいコースへご入会
頂く必要がございます。この際、既に割当てられた IP アドレスは一旦返却となり、新しい IP アドレスを割当させて頂きます。
IP アドレスの引継・再利用はできませんのでご了承ください。
② ご希望のメールアカウントをご記入ください。
※ ご記入がない場合は登録ができませんので、第 3 希望まで必ずご記入ください ※
第 1 希望
・利用可能文字
英小文字・数字・-(ハイフン)
・_(アンダーバー)
・3~8 文字(先頭は英小文字)でご記入ください。
第 2 希望
・ご希望アカウントが abc123 の場合、
メールアドレスは [email protected]**.airnet.ne.jp となります。
( ** 部分は英小文字 2 字が自動的に割り振られます)
第 3 希望
③ 固定 IP アドレスを実際にご利用される NTT エリア名をご記入ください。
※ ご記入がない場合は IP アドレスの発行ができませんので、必ずご記入ください ※
エリア
・NTTエリア名の確認方法を記入サンプル中に記載しております。
記入サンプルの2ページ目をご覧ください。
インターネット VPN サービスをご希望される場合、□にチェックをお願いいたします。
※ ご希望されない場合、チェックは不要です。
□ インターネット VPN サービスを申し込む
( ⇒ お申込されるお客様へは、詳細に関しまして、別途ご連絡させていただきます。
)
備考
<送付先> 〒140-0001 東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F
株式会社エアネット AIR インターネットサービス 宛
TEL 0120-007-083(平日 10:00~12:00、13:00~18:00)
FAX 0120-007-483
E-MAIL [email protected]
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AIRインターネットサービス
IP アドレス申請申込書
お申込日:平成
NTT エリア名
エリア
年
月
日
回線品目
※ NTT アクセス回線に「フレッツ・光プレミアム」
「フレッツ 光ネクスト」を
ご利用の場合、□にチェックをご記入ください
→
□ フレッツ・光プレミアム
□ フレッツ 光ネクスト
【IP アドレス申請用データシート】
① 組 織 情 報【すべて必須】
組織名(正式名称)
組織名(英語表記)
ご住所
〒
ご住所(英語表記)
通知先 E-Mail アドレス
※ ご指定がない場合、
弊社アドレスにて登録します。
@
お名前
お名前(英語表記)
② 運 用 責 任 者 情 報【すべて必須】
ご住所
□ ①の組織情報と同じ
〒
□ その他( ⇒この欄にご記入ください )
ご住所(英語表記)
部署名
役職名
部署名(英語表記)
役職名(英語表記)
電話番号
FAX 番号
通知先 E-Mail アドレス
※ ご指定がない場合、
弊社アドレスにて登録します。
@
E-Mail:
※ お持ちの場合のみ
JPNIC ハンドル:
※ 大文字英数字とハイフンの
組み合わせで 12 文字以内
③ ネットワーク名
ホスト数(現在/半年後/1 年後)
④ ネットワークプラン
/
/
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ご利用組織
ご利用場所・用途
AIRインターネットサービス
固定 IP アドレス接続サービス(IP 16 タイプ) 申込書(1)
お申込日:平成 26 年 1 月 6 日
記入サンプル
● ご契約者名
カブシキガイシャ
エアショウジ
法人名
株式会社 江亜商事
エア
フリガナ
江亜 一郎
代表者名
エア
フリガナ
契約管理
部署名
インターネット部
イチロウ
江亜
商事
フリガナ
契約管理
担当者名
社印
タロウ
江亜 太郎
〒 140-0001
ご住所
TEL
ご連絡先
E-Mail
東京都品川区北品川一丁目 10 番 4 号 Y.B.ビル 4 階
0120-007-083
0120-007-483
FAX
[email protected]
※ 法人名義でのご契約は、太枠内すべてにご記入の上、ご捺印ください。個人名義でのご契約は、お名前(法人名欄にご記入
ください)
・ご住所・TEL・FAX・ご連絡先 E-Mail をご記入の上、ご捺印ください。
※ 本サービスは「AIRnet サービス契約約款」に基づきご提供いたします。お申込の際は、必ず事前に弊社
Web サイト
ご希望のお支払い方法を【クレジットカード支払・
(http://www.airnet.jp/contact/apply/)より内容をご確認いただき、同意の上、お申込いただきますようお願いいたします。
銀行口座振替・請求書支払い】の中からひとつ選び、
必要項目をご記入ください。
● お支払い方法(ご希望のお支払い方法にチェックをお願いします)
※ 個人様のお申込はカード支払のみとなります。
※ 個人でのお申込はカード支払いのみとなります。
□ クレジットカード支払
□ JCB
□ VISA
※ 個人・法人のお客様
□ Master
0123
カード番号
名義人(ローマ字)
-
姓 EA
□ 銀行口座振替(銀行引落)
□ DC
□ UC
4567
-
□ Diners Club
8901
名 ICHIRO
-
□ AMEX
2345
有効期限(月/年)
08/14
※ 法人のお客様のみ
□ 新規 ※ 当申込書受理後、別途口座振替手続きの書類をご郵送いたします。
□ 既存契約の銀行口座を利用 ※ 下記に銀行口座情報をご記入ください。
(
)銀行(
□ 請求書支払い(銀行振込)
ご請求先
法人名
ご請求先
住
所
TEL
)支店 普通・当座 口座番号(
)
※ 法人のお客様のみ
ご請求先
担当者名
株式会社 江亜商事
江亜 太郎
〒 140-0001
東京都品川区北品川一丁目 10 番 4 号 Y.B.ビル 4 階
0120-007-083
FAX
0120-007-483
※ クレジットカード支払をご希望される場合、法人名義でのご契約は代表者様名義もしくは会社名義のクレジットカードのみ、
個人名義でのご契約はお申込者と同一名義のクレジットカードのみ受け付けております。
※ 口座振替(銀行引落)手続きが完了するまでは、ご請求書でのお支払となります。
また、初期登録費用として 1,000 円(税別)
、口座維持手数料として月額 300 円(税別)を申し受けますのでご了承ください。
※ 請求書支払い(銀行振込)をご希望の場合、ご利用料金に請求書発行手数料 500 円(税別)が加算されますのでご了承ください。
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AIRインターネットサービス
固定 IP アドレス接続サービス(IP 16 タイプ) 申込書(2)
● お申込内容について
※ ご利用最低期間はサービス開始月の翌月末までとなり、その後は 1 ヶ月単位での自動更新となります。
① お申し込みされる AIRnet コースをお選びください。
ビジネスコースをお申込のお客様はご利用の NTT アクセス回線もお選びください。
IP 16 タイプ
AIRnet コース
□ ベーシックコース
NTT アクセス回線
初期費用(税別)
\20,000
月額費用(税別)
\35,000
\20,000
\90,000
□ フレッツ 光ネクスト
□ B フレッツ
□ ビジネスコース
※ AIRnet 各コースに対応する NTT アクセス回線を弊社ホームページでご確認の上、お申込いただきますようお願いいたします。
※ 固定 IP アドレス接続サービスのコースもしくは IP タイプを変更される場合、ご契約中のコースを退会し、新しいコースへご入会
頂く必要がございます。この際、既に割当てられた IP アドレスは一旦返却となり、新しい IP アドレスを割当させて頂きます。
IP アドレスの引継・再利用はできませんのでご了承ください。
② ご希望のメールアカウントをご記入ください。
※ ご記入がない場合は登録ができませんので、第 3 希望まで必ずご記入ください ※
第 1 希望
e
a
1
2
3
・利用可能文字
英小文字・数字・-(ハイフン)
・_(アンダーバー)
第 2 希望
e
a
_
s
h
o
j
i
・3~8 文字(先頭は英小文字)でご記入ください。
・ご希望アカウントが abc123 の場合、
メールアドレスは [email protected]**.airnet.ne.jp となります。
第 3 希望
s
h
o
j
i
-
( ** 部分は英小文字 2 字が自動的に割り振られます)
5
③ 固定 IP アドレスを実際にご利用される NTT エリア名をご記入ください。
※ ご記入がない場合は IP アドレスの発行ができませんので、必ずご記入ください ※
東京
エリア
・NTTエリア名の確認方法を記入サンプル中に記載しております。
記入サンプルの2ページ目をご覧ください。
NTT エリア名の確認方法
① NTT 東日本/西日本のフレッツ・トップページにアクセスしてください。
② ページ右上部の「提供エリアの確認」「提供エリア検索」に、
電話番号もしくは郵便番号を入力してエリア名を確認してください。
原則として、設置場所の都道府県と NTT エリア名は一致しますが、
インターネット VPN サービスをご希望される場合、□にチェックをお願いいたします。
一部地域では設置場所の都道府県と異なる場合がありますのでご注意ください。
※ ご希望されない場合、チェックは不要です。 (例)東京都町田市および稲城市の一部地域は神奈川県に、
兵庫県尼崎市・伊丹市および川西市の一部地域は大阪府になります。
□ インターネット VPN サービスを申し込む
( ⇒ お申込されるお客様へは、詳細に関しまして、別途ご連絡させていただきます。
)
備考
<送付先> 〒140-0001 東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F
株式会社エアネット AIR インターネットサービス 宛
TEL 0120-007-083(平日 10:00~12:00、13:00~18:00)
FAX 0120-007-483
E-MAIL [email protected]
チェックをされたお客様へは、
VPN 機器レンタルサービスをご利用されるかなど
確認のご連絡をさせていただきます。
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AIRインターネットサービス
IP アドレス申請申込書
お申込日:平成 26 年 1 月 6 日
NTT にてお申込みの回線タイプを
ご記入ください。
NTT エリア名
東京
回線品目
エリア
フレッツ 光ネクスト ビジネスタイプ
※ NTT アクセス回線に「フレッツ・光プレミアム」
「フレッツ 光ネクスト」を
ご利用の場合、□にチェックをご記入ください
→
□ フレッツ・光プレミアム
□ フレッツ 光ネクスト
【IP アドレス申請用データシート】
① 組 織 情 報【すべて必須】
② 運 用 責 任 者 情 報【すべて必須】
組織名(正式名称)
株式会社 江亜商事
組織名(英語表記)
Ea Corp.
ご住所
〒 140-0001
東京都品川区北品川一丁目 10 番 4 号 Y.B.ビル 4 階
ご住所(英語表記)
4th Fl., Y.B.Bldg., 1-10-4, Kita-shinagawa, Shinagawa-ku, Tokyo, 140-0001, Japan
通知先 E-Mail アドレス
※ Whois 情報等を変更した際、ここにご記入いただいたアドレスに JPNIC より連絡が届きます。
ご指定がない場合、弊社アドレス「domreg@air.ad.jp」にて登録いたします。
お名前
江亜 太郎
お名前(英語表記)
Ea, Taro
ご住所
□ ①の組織情報と同じ
□ その他( ⇒この欄にご記入ください )
原則として、設置場所の都道府県と NTT エリア名は一致しますが、
〒
NTT エリア名の確認方法
① NTT 東日本/西日本のフレッツ・トップページにアクセスしてください。
② ページ右上部の「提供エリアの確認」「提供エリア検索」に、
電話番号もしくは郵便番号を入力してエリア名を確認してください。
一部地域では設置場所の都道府県と異なる場合がありますのでご注意ください。
(例)東京都町田市および稲城市の一部地域は神奈川県に、
兵庫県尼崎市・伊丹市および川西市の一部地域は大阪府になります。
ご住所(英語表記)
部署名
インターネット部
役職名
課長
部署名(英語表記)
Internet Dept.
役職名(英語表記)
Manager
電話番号
0120-007-083
FAX 番号
0120-007-483
通知先 E-Mail アドレス
※ Whois 情報等を変更した際、ここにご記入いただいたアドレスに JPNIC より連絡が届きます。
ご指定がない場合、弊社アドレス「domreg@air.ad.jp」にて登録いたします。
E-Mail:
※ お持ちの場合のみ
JPNIC ハンドル: ※ 既にお持ちの場合のみご記入ください。
③ ネットワーク名
S
A
M
P
L
※ 大文字英数字とハイフンの
組み合わせで 12 文字以内
E
ホスト数(現在/半年後/1 年後)
ご利用組織
ご利用場所・用途
営業部
北品川・社内 LAN
④ ネットワークプラン
5
/
5
/
5
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