糖尿病栄養指導 予約票 ◎栄養指導の受け入れは下記の日程で行っております。 指導日 月 火 水 木 金 土 9：00～9：30 ● ● ● ● ● ● 日・祝祭日 ＜予約の手順＞ ①予約は、地域連携室にお電話をお願い致します。 （上記の時間以外でのご希望がありましたらご相談ください） ②診療情報提供書は、事前に地域連携室へＦＡＸをお願い致します。 ③予約が取れましたら下記へ記入していただき、御本人へお渡しください。 患者様名 様 予約日 年 月 日 （予約の変更は、下記の『地域連携室』へ必ず連絡をお願い致します） ＜当日の手順＞ ①紹介状（診療情報提供書）・本状（予約票）・保険証・当院診察券（お持ちの方）を必ずお持ち下さい。 ②『再来受付機』で来院確認をしていただき、9：00までに内科外来までお越し下さい。 （当院の診察券がない場合は、玄関右手の『地域連携室』へ声をかけて下さい） ＜予約・予約の変更・お問い合わせ＞ 利 根 中 央 病 院 地域連携室 直通TEL：0278-22-4325 2010.11 診療情報提供書（糖尿病栄養指導用） 作成日 Ｈ 年 月 日 （紹介先医療機関名） 利根中央病院 医師名 医療機関名 長坂 一三 宛 所在地 医師名 患 者 氏 名 生年月日 病 様 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 男 ・ 女 日 歳 名 栄 養 指 導 紹介目的 身 長 職 印 cm 体 重 kg 業 指示カロリーにチェックをお願いします (参)標準的な指示カロリー □ 15単位(1200kcal) □ 18単位(1440kcal) □ 22単位(1760kcal) (30kcal/標準体重） □ 16単位(1280kcal) □ 19単位(1520kcal) □ 23単位(1840kcal) 身長(ｃｍ) □ 17単位(1360kcal) □ 20単位(1600kcal) □ 24単位(1920kcal) 141 16単位 □ 21単位(1680kcal) □ 25単位(2000kcal) 141-145 146-149 17単位 18単位 ％ 150-153 154-157 19単位 20単位 158-161 21単位 162-165 22単位 166-168 23単位 169-172 24単位 173以上 25単位 糖尿病コントロール HbA1c 尿蛋白 － ± ++ +++ ++++ 特に食生活で気になることがありましたらご記入ください 以下は必須記載項目ではありませんが、可能な範囲でご記入ください □ 糖尿病( □1型 □2型) □ 高脂血症 合併症 □ 高血圧 □ 腎症(□2期 □3Ａ期 □3Ｂ期 □腎不全期） □ 他（ □ 網膜症(単純 ・ 前増殖 ・ 増殖） □ 神経障害 治療 □ 食事療法 ・ 運動療法 ・ 薬物療法 □ 経口血糖降下薬 □ インスリン療法 ）
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