間診票 ※あなたの診察の参考に します。お分か りになる範囲で結構です ので、下記 のご記入をお願 い します。 ふ りがな お名 前 明治 。大正 昭和・平成 生年 月 日 年 月 日 性 別 年 齢 男 。女 才 ふ りがな 一 Ｔ 住 ) 所 電話 番 号 (自 ) 宅) ― (携 帯 ― いつ ごろか ら )頃 前 か ら 。今 日は どうな さい ま したか。 また 、 どこの具 合 が 悪 いか 下記 か ら選 んで ○ で 囲 んで下 さい。 腰 どんな症状 が 背 中 脇腹 トイ レが 間に合 わない トイ レが近い おあ りです か。 陰茎 (ペ ニ ス)こ うがん 陰部 夜 間 たびたび トイ レに起 き る 尿 が もれ る 尿 に血が ま じる(血 尿)尿 の勢 いが 弱 い また どこの具合 が 男性機能 が低 下 悪 いので しょ うか。 包茎 発熱 の どの痛み 動悸 息切れ そ の他 子 宮脱 咳 痰 めまい ツト 尿痛 尿 の 回数 が多 い 不妊 鼻水 頭痛 吐 き気 ふ らつ き 不眠 気分 の落 ち込み 下痢 ( 便秘 全身俗怠感 ) 。当てはまるもの を○で 囲 んで くだ さい。 現在治療 中の病気 は 高血 圧 あ ります か。 そ の他 糖尿病 腎臓 病 脳梗塞 脳 出血 心疾患 緑 内障 前 立腺肥 大 がん ( ) 今飲んでい るお薬を 教 えて ください。 薬・食 べ 物 のア レル ギー はあ ります か。 なし あ り ※具体的 に ( ) 今 までにかかった大 きな 病気 を教 えて くだ さい。 身内に次 の よ うな病気 の がん 方 は い らつ しゃ い ます か そ の他 喫煙 について 飲酒 につい て 高脂 血 症 高血 圧 糖尿病 ( ) 吸 つてい ない。 吸 つてい る。 1 以前吸 つていい た。 日 )本 を ( 飲 んでいない。 飲 んでい る。 1 ) ( 年 以前飲 んでいた。 日量 ( )を 週 )日 程度 ( ○当院 を どの よ うにお知 りにな りま したか。 ホー ムペ ー ジ そ の他 ご家族、知人の紹介 折 り込みチ ラ シ ( 看板 他医療機関の紹介 ) なかむ らそ うクリニ ック
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