Back to Nature 2016.05.26 NEJM 【症例】 28歳男性 【主訴】 2日前からの両側前頭部痛、食欲不振、 嘔気、大量発汗、40.3℃の発熱 【既往歴】 潰瘍性大腸炎（6年前から） 体部疥癬 【内服薬・薬剤歴】 インフリキシマブ テルビナフィン（抗真菌薬） アザチオプリン（2週間前まで） 【社会歴・職業歴】 既婚、消防士・救急救命士 アメリカのPacific Northwestの田舎に在住 ペットなし 【生活歴】 喫煙なし、違法薬物なし、大量飲酒なし 【渡航歴】 １年前にフィリピンへの渡航歴あり 【陰性症状】 錯乱、羞明、視覚異常、頸部硬直、感覚消失、 咽頭痛、鼻汁、咳嗽、呼吸困難、下痢、腹痛 【現症】 ＜バイタル＞ BT 39.6℃, BP 151/83mmHg, HR 98bpm, RR 16/min, SpO2 95%(room air) ＜身体所見＞ 眼球結膜黄染なし、扁桃浸出液あり、リンパ節腫脹なし、 頸部硬直なし 胸部・腹部診察異常なし 左前腕に紅斑・斑点状発疹あり 右足Babinski(±) 栄養状態良好、眠そうだが覚醒、人・場所・時間の 見当識正常 会話も問題なし ＜血液＞ WBC 5900 /µl(Neu 83 %, Lym 11 %, Mono 6 %), Hb 13 g/dl, Plt 16万 /µl, BUN 12 mg/dl, Cr 1.2, Na 132, CRP 143mg/l 他の電解質や肝酵素はnormal ＜尿＞ 蛋白(1+), ケトン(1+), 白血球(-), 潜血(-) ＜胸部XP＞ 異常なし 鑑別診断 ・細菌性敗血症 ・髄膜炎 ・結核 ・ヒストプラズマ ・ダニ媒介症（ボレリア、野兎病など） ・スピロヘータ ・ウエストナイル熱 輸液 オピオイド 抗菌薬（VCM, CFPM, ABPC） アシクロビル で治療開始 ＜頭部CT＞ 単純・造影ともに異常所見なし ＜腰椎穿刺＞ 無色, WBC 1 /µl, RBC 1 /µl, 蛋白27 mg/dl, glucose 83 mg/dl(血清中は130mg/dl) グラム染色で微生物なし 頭部CT、腰椎穿刺の所見より細菌性髄膜炎はrule out → 発熱性疾患を考える（免疫抑制状態） ＜追加所見＞ 入院24h以内に酸素不飽和化がたびたび検出され、 一時73%まで低下。 呼吸困難、咳、胸痛なし ＜胸部CT＞【画像供覧】 GGO、隔壁肥厚（両肺底部、左肺上葉） 肺門部に1.6×2.9×2.9の病変 胸水少量、縦隔LN腫脹あり 【肺炎で考えられるもの】 ・A群溶血性レンサ球菌 ・類鼻疽 ・レジオネラ ・Rhodococcus equi ・Cryptococcus gattii ・ヒストプラズマ症 ・コクシジオイド症 考えにくい （流行地域に行っていない） ＜鑑別のために…＞ ・クリプトコッカス抗原 ・ガラクトマンナン ・レジオネラ抗原 ・気管支鏡検査 AZM追加、ABPCは中止 頭痛は減るも発熱、寒気、食欲不振は継続 入院4日目 乾性咳嗽、呼吸困難、努力呼吸出現 【喀痰検査】 抗酸菌（-） グラム染色：WBC(2+), 上皮細胞(2+), 常在菌 【気管支鏡検査】 紅斑、浮腫、左上葉気管支に中等量の黄色分泌物 【左上葉気管支肺胞洗浄液(BALF)】 有核細胞10万/ml Neu 20%, Lym 2%, MΦ 77% グラム染色(-), 抗酸菌染色(-), 真菌(-) 入院4日目 ＜治療方針＞ BALFの染色は陰性だが、感度の低い検査である →培養・非侵襲的検査が終わるまでは empirical therapyの方針 ＜抗菌薬＞ CPFXを追加 入院5日目 【血液】 HIV抗原(-), HIV抗体(-), HIV-RNA(-) 【血清】 クリプトコッカス抗原(-), ガラクトマンナン(-) Chlamydai psittaci(-), C. pneumoniae(-) 【尿】 レジオネラ抗原(-) 【髄液（培養）】 細菌(-), 真菌(-)、HSVのPCR(-) 入院５日目 【鼻洗浄試料】 PCRにて呼吸器感染症に関するウイルス確認できず ＜経過と治療方針＞ 解熱が認められた 抗菌薬は経口のLVFXのみとした 症状が改善したことから、抗菌薬のいずれが感受性 のあるものであったと考えられる 入院5日目 ＜CPFXに感受性がある病原体＞ ロドコッカス、類鼻疽金、ノカルジアなど ＜CPFX, AZMに感受性がある病原体＞ 抗酸菌 抗真菌薬を飲んでいないことから、真菌は考えにくい 症状が改善傾向 →侵襲的検査（biopsyなど）はせず 入院６日目 ＜血液培養＞ グラム陰性球杆菌が検出された ＜鑑別と治療方針＞ 【肺に感染するグラム陰性球杆菌】 ヘモフィルス、パスツレラ、モラクセラ・カタラーリス ペスト菌も肺炎の形を取り得る →しかし、これらの病原体が原因ならより早く 培養結果が出るはずである 入院6日目 ＜鑑別診断の続き＞ 【野兎病の代表的な症状】 局所の潰瘍、肺炎、縦隔リンパ節腫脹、胸水 CPFXで改善したこともあり、野兎病が考えられる ダニに噛まれた 動物への曝露 動物のフンなどの吸入 病原菌曝露の 確認が重要 入院7日目 症状改善により退院 ＜その後の経過＞ 次の日に野兎病菌が血液培養、BALFより検出 21日間の経口CPFXを投与し、1ヶ月後まで寛解確認 【追加情報】 多数の兎と野鼠がいる場所の草刈りを半年に一回 しており、発症の直前にもしていた 野兎病 人獣共通感染症で、Francisella tularensisが原因菌 1911年にカリフォルニアで発見 →動物と接触、虫に噛まれることに関連する病気の 原因として知られるようになった 【感染源】 虫に噛まれることやウサギ、げっ歯類、猫などの動 物との直接接触が原因となることが殆ど 他に汚染された水や、エアロゾル化したバクテリア の吸入も原因となる 【感染経路】 ①農業で発生した塵、埃 ②動物の組織、排泄物がエアロゾル化したものが 機械を用いた草刈りなどにより浮遊 上記①、②の吸入によるものが多い 【感染の特徴】 Francisella tularensisは感染力が強く、経皮・経気管 で10個程度の細菌でも発症することがある 高い感染力と空気感染を起こすことから、生物兵器 として使用されることも考えられる 野兎病 【症状】 2～6日の潜伏期 急な発熱、悪寒、頭痛、筋肉痛で発症 比較的徐脈を呈する 他の症状は侵入経路によることが多い ＜経皮＞ 皮膚潰瘍、リンパ節腫脹、結膜炎など ＜経気道＞ 咽頭炎、肺炎 【検査】 CT：多発陰影、胸水、縦隔リンパ節腫脹 ポイント 最初に急な発熱、全身症状、次いで乾性咳嗽 最も多い症状は頭痛 最初は呼吸器症状、画像上の所見が見られないことも 【鑑別診断】 非定型肺炎、他の人獣共通感染症 【診断】 血清学的に確定診断を行う 特異度は90%以上 〔注意点〕 ・抗体は感染後2週間は出現しないので注意 ・90%の患者で第10病日には検出可能 今回の症例では7日目の検査で検出されず、 回復期には測定されなかった 【診断②】 血液、BALF、髄液の培養などでも検出できるが、 通常の培地では発育に時間がかかる →システインを含む培地を用いる 早く診断がしたい場合は核酸増幅法も考慮するが、 できる施設が限られる ラボデータで野兎病と疑ったときに、適切な検査を 考えていくことが重要 【治療】 歴史的にストレプトマイシンが使われており、FDAは 今も第一選択薬としている 代替薬としてはテトラサイクリンがある （ただし再発率が高い） 近年はフルオロキノロンも効果があるという報告あり ＜治療期間＞ フルオノキノロンは10日間 テトラサイクリンは14日間 【その他】 ヒト – ヒト感染は報告なし→隔離は不要 抗菌薬開発前は40～60%の死亡率だった 現在では死亡することは殆どない TNF inhibitorは日和見感染のリスクを上げるが、 野兎病でリスク上昇があるかどうかは明らかではない 曝露歴を確認し、直ぐにempirical therapyを開始する ことが診断・治療に重要である Going “Back to Nature” 生活環境に関連した潜在的な感染源を考える 具体的な診断や抗菌薬の選択 御清聴ありがとうございました
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