付表13 《ＬＣＩＦクレジットカード個人寄付専用用紙》【献金】 № 寄付者と各個人表彰を受ける人が同一でクレジット・カードによる寄付を希望する場合、この用紙に必要事項を記入の上、ＬＣＩＦ（国際電話認識番号−１−６３０−７０６−９０７８）までＦＡＸして下さい（重複する可能性がありますので、改めて郵送しないで下さい）。 ※ＭＪＦについては別の「専用申請書」を使用のこと。 ■クラブ情報（ピンやタブなどは一括下記のクラブへ発送されます。） ■発信日：２０年月日寄付者氏名（漢字・ふりがな） 1） 2） 3） 4） 5） 6） 7）ＬＣ／ﾛｰﾏ字 ②クラブ６桁番号： ③所属地区： ④クラブ電話番号： ⑤ＦＡＸ番号：寄付金額姓（ローマ字）名会員番号： ①クラブ名：（漢字）会員番号：会員番号： № 献20・献50・献100・芳名録・他 № 【注意事項】「氏名」・・・漢字の上に“ふりがな”を振り、本部登録の〔ローマ字〕名を記入して下さい。 20 年 20 年月日 VISA ・ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ・ AMEX № 20 年月日 VISA ・ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ・ AMEX № 20 年月日 VISA ・ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ・ AMEX № 20 年月日 VISA ・ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ・ AMEX US＄ 20 年月日 VISA ・ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ・ AMEX US＄献20・献50・献100・芳名録・他会員番号： № US＄本人署名月日 VISA ・ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ・ AMEX US＄献20・献50・献100・芳名録・他会員番号： № US＄献20・献50・献100・芳名録・他会員番号： VISA ・ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ・ AMEX US＄献20・献50・献100・芳名録・他会員番号：カード名・番号・有効期限 US＄献20・献50・献100・芳名録・他地区 ■備考申請アワード献20・献50・献100・芳名録・他 ― 20 年月日「カード名」・・・使用するカードを○で囲み、必ずカード番号を記入して下さい。「申請アワード」・・・“献金会員（ピンのみ20ﾄﾞﾙ）”は〈献20〉、“献金会員（銀ﾚﾍﾞﾙ50ﾄﾞﾙ）”は〈献50〉、“献金会員（金ﾚﾍﾞﾙ100ﾄﾞﾙ）”は〈献100〉、“芳名録（100ﾄﾞﾙ）”は〈芳名録〉のいずれかを○で囲んで下さい。 “多額寄付など上記以外の寄付”の場合は〈他〉とし、「■備考」欄にその具体的な内容を記入して下さい（転籍会員など特記事項がある場合も同様）。