【献金】 《LCIFクレジットカード個人寄付専用用紙》

付表13
《LCIFクレジットカード個人寄付専用用紙》
【献金】
№
寄付者と各個人表彰を受ける人が同一でクレジット・カードによる寄付を希望する場合、この用紙に必要事項を記入の上、LCIF(国際電話認識番号−1−630−706−9078)
までFAXして下さい(重複する可能性がありますので、改めて郵送しないで下さい)。 ※MJFについては別の「専用申請書」を使用のこと。
■クラブ情報(ピンやタブなどは一括下記のクラブへ発送されます。)
■発信日:20 年 月 日
寄付者氏名
(漢字・ふりがな)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
LC/ローマ字
②クラブ6桁番号:
③所属地区:
④クラブ電話番号:
⑤FAX番号:
寄付金額
姓 (ローマ字) 名
会員番号:
①クラブ名:(漢字)
会員番号:
会員番号:
№
献20・献50・献100・芳名録・他
№
【注意事項】 「氏名」・・・漢字の上に“ふりがな”を振り、本部登録の〔ローマ字〕名を記入して下さい。
20 年
20 年
月 日
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
№
20 年
月 日
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
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20 年
月 日
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
№
20 年
月 日
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
20 年
月 日
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
献20・献50・献100・芳名録・他
会員番号:
№
US$
本人署名
月 日
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
献20・献50・献100・芳名録・他
会員番号:
№
US$
献20・献50・献100・芳名録・他
会員番号:
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
献20・献50・献100・芳名録・他
会員番号:
カード名・番号・有効期限
US$
献20・献50・献100・芳名録・他
地区
■備考
申請アワード
献20・献50・献100・芳名録・他
―
20 年
月 日
「カード名」・・・使用するカードを○で囲み、必ずカード番号を記入して下さい。
「申請アワード」・・・“献金会員(ピンのみ20ドル)”は〈献20〉、“献金会員(銀レベル50ドル)”は〈献50〉、“献金会員(金レベル100ドル)”は〈献100〉、“芳名録(100ドル)”は〈芳名録〉のいずれかを○で囲んで下さい。
“多額寄付など上記以外の寄付”の場合は〈他〉とし、「■備考」欄にその具体的な内容を記入して下さい(転籍会員など特記事項がある場合も同様)。