【献金】《LCIFクレジットカード個人寄付専用用紙》

付表13
《ＬＣＩＦクレジットカード個人寄付専用用紙》
【献金】
№
寄付者と各個人表彰を受ける人が同一でクレジット・カードによる寄付を希望する場合、この用紙に必要事項を記入の上、ＬＣＩＦ（国際電話認識番号－１－６３０－５７１－５７３５）
までＦＡＸして下さい（重複する可能性がありますので、改めて郵送しないで下さい）。　※ＭＪＦについては別の「専用申請書」を使用のこと。
■発信日：２０　年　月　日
■クラブ情報（ピンやタブなどは一括下記のクラブへ発送されます。）
寄付者氏名
（漢字・ふりがな）
1）
2）
3）
4）
5）
6）
7）
ＬＣ／ﾛｰﾏ字
②クラブ６桁番号：
③所属地区：
④クラブ電話番号：
⑤ＦＡＸ番号：
寄付金額
姓　（ローマ字）　名
会員番号：
①クラブ名：（漢字）
会員番号：
会員番号：
№
献20・献50・献100・芳名録・他
№
【注意事項】「氏名」・・・漢字の上に“ふりがな”を振り、本部登録の〔ローマ字〕名を記入して下さい。
20　年
20　年
月　日
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
№
20　年
月　日
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
№
20　年
月　日
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
№
20　年
月　日
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
20　年
月　日
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
献20・献50・献100・芳名録・他
会員番号：
№
US＄
本人署名
月　日
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
献20・献50・献100・芳名録・他
会員番号：
№
US＄
献20・献50・献100・芳名録・他
会員番号：
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
献20・献50・献100・芳名録・他
会員番号：
カード名・番号・有効期限
US＄
献20・献50・献100・芳名録・他
地区
■備考
申請アワード
献20・献50・献100・芳名録・他
―
20　年
月　日
「カード名」・・・使用するカードを○で囲み、必ずカード番号を記入して下さい。
「申請アワード」・・・“献金会員（ピンのみ20ﾄﾞﾙ）”は〈献20〉、“献金会員（銀ﾚﾍﾞﾙ50ﾄﾞﾙ）”は〈献50〉、“献金会員（金ﾚﾍﾞﾙ100ﾄﾞﾙ）”は〈献100〉、“芳名録（100ﾄﾞﾙ）”は〈芳名録〉のいずれかを○で囲んで下さい。
“多額寄付など上記以外の寄付”の場合は〈他〉とし、「■備考」欄にその具体的な内容を記入して下さい（転籍会員など特記事項がある場合も同様）。

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