OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） ミ シ ガン大学日本家庭健康プログラム 妊婦検診問診表 ミシガン大学日本家庭健康プログラムをご利用頂きありがとうございます。診察をスムースに受けていただく ため、あらかじめ妊娠歴、病歴、現在の健康状態について聴取させていただきますので以下の質問にお答え ください。後ほど、看護婦が一緒に内容を見直します。質問の内容が不明瞭の場合は空欄のままで構いま せん。問診表の記入は、日本語で結構です。 Ｗｅｌｃｏｍｅ to ｔｈｅ East Ann Arbor Family Practice. Before ｙｏｕ see the doctor or nurse ｆｏｒ the first time, we would like some information from you about your past pregnancies, and your past and current health. Please complete this form; it will be reviewed with you for details of specific illness. If you do not understand any of the questions, leave blank and a nurse ｗｉｌｌ assist you. 記 入年 月 日( D a t e ) : 診 察券 番 号( R e g # ) : お名前( N a m e ) : Today 生年月日Birth date : 住所Home Address: 年齢Age: 職業Occupation : 主婦 Homemaker 外で勤務 Outside Work 人種Race: 電話番号 Home Phone: 結婚/未婚/離婚 Marital Status 学生 Student M/S/D 身長 Ht. cm ご主人のお名前 連絡先電話番号 普段の体重 kg (pre preg wt) 保険の種類と番号 Husband’s name: Phone for Emergency: Insurance/Medicaid #: ご主人の年齢 Age 1 Revised 1/07 学歴Education (Last grade completed) wks OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） 妊娠歴 PREGNANCIES 流産、中絶を含めた過去の妊娠歴をすべてご記入ください。 Please include all pregnancies, miscarriages, and abortions in this area . 出産日 Date 出産時の 妊娠週数 Number of weeks pregnant at delivery 分娩時間 Length of Labor 子供の 出生時 の体重 自然分娩 帝王切開 かん子分娩 Infant’s birth weight Vaginal C-Section Forceps 分娩中に 使用した薬 出産した 場所 Medications during labor Place of Delivery 該当しない項目がありましたらN/Aとご記入ください。 If an item dies not apply, please write “NA” for not applicable. 2 Revised 1/07 胎児、 新生児 の死亡 Infant Loss (Yes/No) 早産の 治療 Treatment for Premature labor (Yes/No) コメント Comments or complications OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） 既往歴 ・ 現病歴 PRESENT/ PAST MEDICAL HISTORY Y=Yes N=No 詳細（いつ、治療の種類） Y=Yes N=No Detail positive remarks Include date & treatment 糖尿病 RＨマイナスの治療 Diabetes RH Sensitized 高血圧 結核 Hypertension Tuberculosis 心臓病 喘息 Heart Disease Asthma リウマチ熱 薬のアレルギー Rheumatic Fever Allergies (Drugs) 心臓弁膜症 婦人科系疾患 Mitral Valve Prolapse Gynecologic Survey 腎臓病、膀胱炎 手術歴、入院歴 Kidney Disease Bladder Infection Operations/ Hospitalizations 神経症、精神病 麻酔による副作用 Nervous and Mental Disease Anesthetic Complications てんかん 子宮頚部細胞診の 異常 Epilepsy/Seizure 詳細（いつ、治療の種類） Detail positive remarks Include date & treatment History of abnormal 肝炎、肝臓病 子宮の奇形、異常 Hepatitis Liver Disease Uterine Deformity 静脈瘤、血栓症 不妊症 Varicose Vein Blood Clots Infertility 甲状腺の病気 ドラッグ Thyroid Disease Street Drug 事故によるけが、 病気 最後の生理以後の 発疹 、ウイ ルス性の 病気 Major Accidents Rash or viral illness since last menstrual period 輸血歴 History of Transfusion その他 Blood Other 喫煙 妊娠前：１日 Use of Tobacco # cigs/day prior to Preg. 現在：一日 本 本 # drinks/wk prior to preg. 杯 杯 # drinks/wk now 才 Age began smoking 飲酒を始めた年齢 Age began drinking 3 Revised 1/07 妊娠前：１週間 Use of Alcohol 現在：一週間 # cigs/day now 喫煙を始めた年齢 飲酒 才 OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） １． ご自身の家族（兄弟、両親、祖父母）に、以下の病気にかかった人はいますか？ Anybody In your family (siblings, parents, grandparents) has following diseases? 高血圧(hypertension)、糖尿病(diabetes)、心臓病(heart disease)、脳溢血(stroke)、てんかん(seizure disorder) 、 乳 癌 (breast ca) 、 子 宮 頚 癌 (cervical ca) そ の 他 の 癌 (other cancer) 、 結 核 (T.B) 、 その他の病気(other disease) 2. ご主人（もしくは赤ちゃんの父親）のご家族に上記のような病気はありますか？ Family history of baby’s father? 3. 子供の頃に水疱瘡にかかったことがありますか？ History of chickenpox? 4. 肉体的に虐待を受けたことがありますか？ Have you ever been physically mistreated? 5. 性的虐待を受けたことがありますか？ 現在Yes / No Now? 過去Yes / No Past? 現在Yes / No Have you ever been sexually mistreated? Yes / No 過去Yes / No Now? Past? 6． 過去にうつ病と診断されたり、普段、気持ちが落ち込みやすいなどの傾向がありますか？ Do you have history of depression or any concerns on feeling down? はいYes / いいえNo 次の質問にお答えください。 ご自身が当てはまる場合はS、ご主人が当てはまる場合はP、どれにも当てはまらない場合はNAとご記入く だ さ い 。 Please answer the next set of questions using the following code: S=Self, P=Partner, NA=Not applicable. Yes NO エイズの心配はありますか？ Do you have any concerns regarding AIDS? B型肝炎にかかる危険性？ At risk for Hepatitis B? アジア人Asian / 医療従事Health Care Worker 注射によるドラッグの使用 IV drug Use / 輸血歴Received Blood transfusion 結核の人に接触したことがありますか？ Live with someone with TB or exposed to TB? 口内炎、陰部のヘルペスにかかったことがありま すか？ History of cold sores or genital herpes? 淋病、クラミジア、梅毒、陰部の水いぼにかかっ たことがありますか？（あてはまるものをまるで囲 んでください。） 4 Revised 1/07 いつ、治療の種類 Date and Type of Treatment OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） History of gonorrhea, chlamydia, syphilis, genital warts? (Circle all that apply) その他 Other 遺伝に関 する質問 GENETICS SCREENING ご本人、ご主人、 また両方の家族の中で下記の項目に該当する方があればYesにまるをつけてください。 Includes patient, baby’s father, or anyone in either family with: Yes No Yes イタリア人、ギリシャ人、地中海人 種、またはアジア人の家系で す か？ 舞踏病 Huntington Chorea Italian, Greek, Mediterranean, or Asian Background? 脳神経系の病気（脊髄、脳の発達 障害） 精神遅滞 Mental Retardation (If yes, person tested for fragile X?) Neural tube defect (Open spine or brain development problem) was ダウン症候群 その他の遺伝病,染色体異常 Down Syndrome Other inherited genetic or chromosomal disorder ユダヤ人の家系 夫婦どちらかの子供で上記以外の 奇形や異常 Jewish (Tay-Sachs) Patient or baby’s father had a child with defects not listed above. 鎌形赤血球性貧血症 最後の生理以後に服用された薬ま たはドラッグ あるとしたら種類を書いてください。 Sickle Cell disease or trait Medications or street drugs since last menstrual period? If yes, list. 血友病 Hemophilia 筋ジストロフィー Muscular dystrophy 嚢胞性線維症 Cystic Fibrosis 5 Revised 1/07 No OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） 現在の妊娠について PRESENT PREGNANCY 現在の妊娠において下記のような症状がありますか？ During this pregnancy, have any of the following occurred? Y=Yes N=No Y=Yes N=No Yes の 場 合 、い つ で した か 、 治 療 は 受けましたか？ If yes, give details include date & type treatment If yes, give details include date & type treatment 出血 腹痛 vaginal Bleeding Abdominal Pain おりものやその におい 排尿の頻度や排尿 に伴う苦痛 Vaginal Discharge / Odor Urinary complaints 嘔吐 発熱 Vomiting Fevers 便秘 constipation その他 Other 頭痛 Headache 下記のようなものに接触する機会がありますか？ Have you had any exposure to the following? ネコのトイレ用の砂 Cat litter 生肉、生魚 Raw Meat レントゲン X-ray 6 Revised 1/07 Yesの場合、いつで したか、治療は受け ましたか？ OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） 有機肥料 Organic Solvents 重金属 Heavy Metals 月経に関して MENSTRUAL HISTORY １． 初潮が始まったのは何歳の時でしたか？ How old were you when you had your first menstrual period? ２． 生理周期は何日ですか？ How often do your periods occur? ３． 最後の生理はいつ始まりましたか？ When was the first day of your last period? ４． 最後の生理は量、日数など普段の生理と同じでしたか？ Was it a normal period for you(i.e. same amount of low, same number of days)? ５． 同じでなかった場合説明してください。 If not normal, how so? ６． 妊娠される前はどのような避妊方法を使われていましたか？ What were you using for birth control? ７． いつその避妊方法を中断されましたか？ When did you stop using this birth control method? ８． 妊娠がわかったのはいつですか？ What date did you get a positive pregnancy test? ９． 血液検査でしたか？それとも尿検査でしたか？ Was your pregnancy test a blood or urine test? 現在、妊娠生活に影響を及ぼすようなストレスがありますか？ あれば、簡単に説明してください。 If there is any unusual stress in your life that may limit your ability to take good care of yourself during this pregnancy? Please circle any that apply. 肉体的ストレス Physical 精神的ストレス Emotional 家族内のストレス Family 仕事関係のストレス Job 7 Revised 1/07 OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） 家庭内のストレス Household 援助してくれる人がいない Lack of support system 経済的ストレス Financial 身近に赤ちゃんがいるとか、赤ちゃんの世話をしたり、関わったりしたことがありますか？ はい Do you have any experiences with babies? Yes アメリカで出産される場合、日本からご家族のお手伝いはありますか？ はい（誰 Will you have help from Japan when you have a baby in the US? Yes (who? いいえ No ）いいえ ) No また、ご主人は、奥様の出産前後にどの位休みを取る予定にしていますか？ How long will your husband take time off from work after delivery? その他、医療者側に知っておいてもらいたいことはありますか？ （例、特別な食事制限、過去に嫌な思いをしたこと、宗教に関する心配ごとなど） Is there anything else we need to know about you to give you the kind of care you would like dietary restrictions, previous experience that you were unhappy with, religious concerns, etc．? 質問にお答えくださりありがとうございました。その他、付け加えたいことやコメントなどありましたらご自由に お書きください。 Thank you for your cooperation in filling out this questionnaire. Feel free to make additional comments here. University of Michigan Hospitals and Health centers Japanese Family Health Program 8 Revised 1/07 OB INTAKE Form （UMHHC JFHP） 24 Frank Lloyd Wright Drive, PO Box 431 Ann Arbor, MI 48106 Phone 734-647-5640 日本語 734-647-6523 Fax 734-647-653 9 Revised 1/07
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