亀田 1 ページで読める感染症ガイドラインシリーズ 13 院内下痢症感染症内科稲角麻衣監修細川直登最終更新日２００９年７月１日院内下痢症とは、入院後少なくとも 72 時間以上経過してから新たに出現したものをさす。原因の過半数は薬剤性や経管栄養など非感染性であるとされている。院内下痢症における細菌感染症の占める割合は約 30%程度とされているが、その中でも抗菌薬に関連した下痢症の１つである偽膜性腸炎は、感染管理の観点からも注意が必要である。偽膜性腸炎は、抗菌剤の使用で正常腸内細菌叢が壊された場合、Clostridium difficile(C.difficile)の感染により引き起こされ、入院患者の下痢症の原因として重要である。抗菌剤による下痢症例の 15-25%で C.difficile が確認される。C.difficile 関連下痢症とも呼ばれ、クリンダマイシン、広域セファロスポリンなどが原因となりやすいが、実質的にすべての抗菌剤が原因となりうる。 <診断> ●便培養検査について " Modified 3 days rule" より入院後 4 日(72 時間)以上経過している場合の便培養検査は、通常は提出しない(入院 3 日以内は提出しても良い)。院内において、便培養で検出すべき Campylobacter, Salmonella, Shigella による下痢症(食中毒) は、稀であるため。ただし、下記の場合は最大 2 回を限度に便培養を行う。・65 歳以上で基礎疾患がある・HIV 感染症患者・好中球 500/μL 以下・集団発生の場合 ●CD ﾄｷｼﾝ検査について入院後 4 日以上経過(介護施設などもリスクとなる)・過去数ヶ月以内の抗菌剤使用歴・高齢者・重症な基礎疾患などのリスクのある患者に、腹痛・発熱・下痢(認められないこともある)・白血球増加などを認めた場合、積極的に疑って便の CD トキシン検査を施行する。感度は低い(63-99%)ため、3 回までは繰り返して提出する。 CD ﾄｷｼﾝが陰性でも強く疑われる場合は大腸内視鏡検査を実施し、直腸の偽膜形成があれば診断しうる。 <偽膜性腸炎の治療> ・C.difficile による下痢の加療で最も大切なのは抗菌剤をやめること。これのみで改善することも多い。・CD ﾄｷｼﾝが陽性で下痢・腹痛・嘔気嘔吐の症状がある場合、および CD ﾄｷｼﾝは陰性でも臨床的に強く疑われる場合、以下の投与を推奨する。＞＞メトロニダゾール(250mg) 2 錠を 1 日 3 回 (１日量 1500mg) 10～14 日間・再発は 10-25%に起こり、治療終了後数日以内が多いが、1-2 ヶ月後に起こることもある。1 回目の再発であれば、初回と同様の治療。・複数回の再発例や、重症例では感染症内科コンサルトを考慮。・治療判定は症状で行い、Cdtoxin 検査は実施しない。 <偽膜性腸炎の予防策> C.difficile に対しては接触感染予防が必要となる。芽胞となって医療従事者の手などを通じて感染しうるため、速乾式のアルコール製剤では不十分で、各患者のケアの間の流水による手洗いが望ましい。また、不要な抗菌剤の使用を避けることも予防効果がある。接触感染予防は患者症状改善ののち、解除としてよい。参考文献・Antibiotic-Associated colitis：Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases ・Clinical manifestations and diagnosis of clostridium difficile inefection/ Treatment of UpTo Date ONLINE17.1 antibiotic-asssociated diarrhea caused by Clostridium difficile