診察申込書 I D No. お 名 前 様 電話番号 ー ー 年 月 日 昭和 平成 日中の連絡先 〒 ー 住 性別 大正 男・女 生年月日 フ リ ガ ナ ※必ず記入 年 月 日 ー ー 都 道 府 県 市 区 町 村 所 当院を知ったのは ( 該当個所をご記入、または○をお付け下さい。) ①村井おなかクリニックから ②（ ） 診療所・病院の （ ） 先生からの紹介 ③知人・家族・（ ）会社の（ ） 様からのご紹介 ④ホームページ・インターネットを検索して ⑤便利帳・タウンページ ⑥バスのアナウンス ⑦ビルの看板 ⑧講演会に参加 ⑨その他 （ ） 問診票 1 ①本日はどのような理由、症状で受診されましたか？ ②それはいつ頃からですか？ ①今までに大きな病気、または現在治療中の病気はありますか？ 病名 はい・いいえ いつごろ 2 ②今までに手術を受けられたことがありますか？ はい・いいえ 病名 3 受けたことのある検査はありますか？ 4 ピロリ菌の検査は行ったことがありますか？ 5 6 いつごろ 胃内視鏡検査 ・ 大腸内視鏡検査 ・ 大腸 CT 検査・いいえ 尿素呼気試験 ・尿検査 ・便検査 ・血液検査 ・その他 ( 飲んでいるお薬はありますか？（お薬手帳をお持ちの方はお見せください） )・ いいえ はい・いいえ お薬の名前は（ ） たばこは吸いますか？ 吸わない ・ 以前吸っていた ・ 吸う（1 日 本 年間） お酒は飲みますか？ 飲まない ・ ときどき ・ ほぼ毎日（ ／日） 7 8 はい・いいえ お薬、食物のアレルギーはありますか？ 「はい」の方 : お薬の名前を教えてください（ ） 喘息（ぜんそく）はありますか？ はい・いいえ 局所麻酔（歯科の麻酔など）で具合が悪くなったことは ありますか？ はい・いいえ 排便について教えてください 9 ①便通は何回ですか？ １日 ( ) 回 ( ) 日に 1 回 ②便の固さは？ 硬い ・ 普通 ・ やわらかい ・ 水様 ・ 便秘と下痢の繰り返し 10 さしつかえなければ、身長・体重を教えてください 11 当院では、原則的に病名をありのままにお話していますがよろしいですか？ cm kg はい・いいえ 診療について、何かご意見・ご希望がありますか？ 12 医療法人社団おなか会 おなかクリニック 2016/2
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