No.45 July 2014 7 向精神薬は万能ではないそれが処方の標準化を難しくしている日本大学医学部精神医学系教授　渡辺　登　先生向精神薬の多剤処方が関心を集めて久しい。厚生労働省は、この 4 月に診療報酬の支払いに関して多剤処方を制限する方針を打ち出し、守らなかった場合には診療報酬を減らす措置を講じる。新しいルールでは、外来診療時に処方できるのは、抗不安薬か睡眠薬が 2 種類以下、抗うつ薬か抗精神病薬が 3 種類以下とされる。しかし、なぜ厚生労働省がそうまでして制限しなければならないほど、多剤処方が増えてしまったのか。その辺りの実状を、実際に日本大学駿河台病院で診療に当たられている渡辺登先生にうかがった。渡辺先生は、「薬物治療の標準化としてガイドラインがつくられるようになってきている。しかし、向精神薬は万能ではないため、試行錯誤をしなければならないケースが少なくない」と言う。 ■学会が中心になって薬物処方を標準化他の精神疾患についてもそうなんでしょうか。渡辺　統合失調症については日本精神神経学会が出し ――まず、向精神薬の処方について、医師の方たちはています。そうしたガイドラインづくりのお手本は、どのように学んでいくのかについて、教えていただけアメリカ合衆国です。精神科の先生方の多くが参考にますでしょうか。している本に、たとえば『精神科治療薬処方ガイド』渡辺　基本的には、徒弟制度のなかで学んでいきます。がありますが、これが邦訳されたのが 2006 年です。医科大学や医学部を卒業して国家試験に合格して医師すなわち、アメリカが先行し、それを追って日本でになるわけですが、それだけでは薬の処方はできませは学会が中心になってガイドラインづくりをはじめん。大学の講義では教わらないのです。た、という経緯です。精神科や神経科の医局に研修医として配属されてか ――ガイドラインがなかった時代、徒弟制度のなかでら、薬の処方について勉強していきます。その方法は、多剤処方が望ましくない、という見解も伝えられてい昔は徒弟制度のなかで、先輩から教わって習って引きったのでしょうか。継がれていったのです。渡辺　その見解は昔から知られていました。たとえば、でも、その方法では医師によって同じ患者でも処方 2 つの薬を処方して症状が改善したとします。同時にの内容が大きく異なるという事態が起こります。そこ処方を開始したら、どちらの薬が効いているかわかりで、学会が中心になって、有識者がオピニオンリーダませんよね。薬価も高くなりますし、副作用がどの薬ーとなり、薬物療法のガイドラインをつくるようになによるものかも見当がつきません。りました。2000 年頃からの動きです。多剤処方が望ましくないとの指摘は、以前から医師 ――うつ病については、うつ病学会が治療のガイドラは理解しています。では、どうして、医師は薬の種類インを出しているのを目にしたことがあるのですが、を増やすのか、という疑問ですね。 © Copyright 2014 Fismec Inc. 8 Mental Health Network Report が認められなければ SNRI に変えて様子をみる、ということでしょうか。渡辺　その通りです。場合によっては、炭酸リチウムを追加してみたり、薬の量を増やしてみたりもします。すなわち、医師はガイドラインに沿った治療を行っていくわけですが、薬を変えても、あるいは増やしても効果が現れない場合があります。そうなると、ガイドラインには何も書いてない。 ――ガイドラインに沿った治療で治らないことがあるということでしょうか。渡辺　ええ。精神科医は患者さんの QOL を少しでも高めようと努めています。しかし、その要求に応えて渡辺　登氏 76 年日本大学医学部卒業。80 年同大学大学院修了（精神医学）。84 年国立精神衛生研究所研究員。87 年国立くれる薬がない、というのが現状です。だから、精神障害に対しては、B29 の攻撃に竹やりで応戦してい精神・神経センター研究室長。89 年日本大学医学部精る感じです。神神経科講師、01 年助教授を経て、2007 年より現職。ガイドラインには、たいていチャート図がついていて、そこで効果が認められればこう、認められなけれその最も大きな理由は、薬を飲んでも患者さんが寛ばこうするという手順が書かれています。しかし、そ解に至らないからです。その率は、うつ病ですと 2/3 の手順の最終段階は空白ですから、そこから先はそれ以上です。つまり、向精神薬は万能ではないからです。ぞれの医師が試行錯誤していくしかありません。残念です。 ――そんな事情があったのですか。 ■薬の効果は睡眠と食欲の改善で判断渡辺　多剤処方との観点で言うと、以前の三環系や四環系と呼ばれる抗うつ剤は副作用が強くて、2 つ以上 ――少し話が戻るんですが、薬で患者さんの症状が改の薬剤を同時に服薬することはできません。でも、新善したと医師の方が判断するのは、どのような所見かしい抗うつ剤は副作用が強くないので、2 種類以上のらなのでしょうか。薬剤を服薬できるという面もあります。渡辺　基本的には睡眠と食欲です。これに改善がなけどの薬がその患者さんに効くのかという結果も処方れば、薬の効果があったとは認めにくいですね。とくしてみないとわかりません。そんな手さぐりのなかでに睡眠のリズムが乱れたままでは回復には向かいませ治療をしていく、というのがいまの薬物療法の現実でん。食欲についても同じで、両者が改善したと認めらす。れたら、薬の効果があったと理解します。もし、患者さんが目の前にいて、「もう少し元気にそうした効果は、問診によってわかるだけではなく、なりたいんです。どうにかできませんか」と訴えてき本人に心身のエネルギーがたまってきていることが、たらどうしますか。その言動からもうかがえたりします。患者さんに何の説明もしなくて、「これを飲みなさところが、先ほども言いましたように、なかなか改い」と処方するのはよくないと思いますけれど、「こ善しない患者さんが少なくありません。そうすると、ういう良い面と悪い面がありますよ」と説明して、そ次の手を試してみる必要がありますね。れを患者さんが納得したうえで 2 種類あるいは 3 種 ――うつ病の場合、第一選択肢が SSRI で、その効果類以上の抗うつ剤を処方するのは、現状では仕方がな © Copyright 2014 Fismec Inc. No.45 July 2014 いと思いませんか。 9 しかし、うつ病を繰り返している患者さんは、なかなか一筋縄ではいかない。抗うつ剤を飲み続けること ■ガイドラインは現在進行形になりますし、寛解に至るための治療法も、まだ確立 ――薬が万能ではないということですと、新しい知見がもたらされると、それによってガイドラインも見直されていません。渡辺　その通りです。現在ある薬剤を使ってどうした ■うつ病の発症機序がそもそもまだよくわかっていないら効率的に最良の治療ができるか、との立場でガイド ――その難治性のうつ病に対しては、いまどんなことラインは更新され続けています。が議論されているのでしょうか。 ――その治療法でいま、議論を呼んでいることってあ渡辺　学会では、SSRI や SNRI ではない別の薬を使うりますか。方法が議論になっていて、いろいろな薬の試行錯誤が渡辺　双極性障害の治療法について、いろいろと議論繰り返されています。があり、抗うつ剤を使うべきか否かで揺れ動いていまたとえば、非定型抗精神病薬を使った治療例も紹介す。されています。抗てんかん薬なども試されています。 ――と言いますと。私は、抗てんかん薬に期待していますが、今後どう展渡辺　私は抗うつ薬を使わない方がいいと思っていま開していくのかは、まだ未知数です。す。その理由はトラブルが多いからです。具体的には、 ――抗うつ剤ではない薬剤を使うということは、現在患者さんが抗うつ剤を飲むと、イライラすることがあの抗うつ剤の限界が見えてきたということですか。り、リストカットしたり大量服薬をしたりすることも渡辺　ええ、繰り返しますが、抗うつ薬は万能ではあある。そこで、私は処方を控えています。りません。同じ SSRI でも、A さんには効果があったそれに対して、使ったほうがいいと考えている医師けれども B さんには効果がない、という違いがありもいます。薬の効果で症状が少しでも改善することがます。では、どうしてその効果に差があるのかになるあるからです。すなわち、眠れるようになって食事もと、よくわかっていません。摂れるようになる。 ――受容体のタイプが異なるからだということが言わポイントは、副作用を優先して考えるか、有効性をれていますよね……。優先するか、という見方ですね。渡辺　ええ。ただ、それもよくわかっていません。い ――なるほど。そして、そこに患者さんの希望も入っまの抗うつ剤は、モノアミン仮説に基づいてつくられてくると、一概にこうだと正論を言えなくなるわけでていますけれども、モノアミンの異常はうつ病になっすね。た結果として起こった事態で、そこにアプローチして内田　ええ。ただ、薬物療法のアルゴリズムというのも根本的な原因に対して働くわけではないのです。そは、ほぼ固まってきています。20 数種類ある抗うつんなことから、モノアミン仮説に基づく新薬開発は打薬の併用で副作用の出やすい組み合わせについての情ち止めになったそうです。報も共有されていますし、どうやって患者さんに服薬といって、新しい作用機序の薬が医療の現場にすぐを卒業していただくかという経緯も、標準化されてきに出てくるわけではありません。遺伝子レベルの研究ています。が進んで、うつ病のことが科学的にもう少しよくわか初めてうつ病になった方なら、だいたい 8 か月でるようになる必要があるのでしょう。でも、それには薬物療法を終えていただくという目安もはっきりして時間がかかると思います。されていくということでしょうか。きました。 © Copyright 2014 Fismec Inc.