第4回肝臓病教室 医師 2011/11/26 平成23年11月26日 新潟県立中央病院 第4回肝臓病教室 於・市民プラザ 肝臓のはたらき 「肝心」「肝腎」 肝臓は、体にとっての「処理場」「工場」として働いてます。 肝硬変の症状と治療について 老廃物・毒 薬物など 栄養 免疫 内科医師 津端 俊介 処理場 工場 体外へ 食べ物など 肝臓の主な血液検査 肝臓の処理場・工場としての機能は、 主にに血液検査で評価しています。 GOT (AST)、GPT (ALT) 肝細胞の傷害の程度 アルブミン 肝臓で作られるたんぱく質 肝臓の機能を反映 ビリルビン 代謝・解毒に必要な物質 肝臓の機能を反映 黄疸の原因 血小板 肝の線維化が進むと低下する アンモニア 肝臓で代謝される有毒物質 肝臓が弱まると蓄積し意識障害の原因に プロトロンビン 出血を止めるために必要な成分 肝臓で作られる 肝臓の機能を反映 AFP、PIVKAⅡ 腫瘍マーカー 腫瘍があるときに上昇 腫瘍ができそうな時に上昇 例外もある 肝硬変とは 肝臓の細胞が壊れてしまい、機能低下が起こった状態。 老廃物・毒 薬物など 栄養 処理場 工場 体外へ 食べ物など しばらくは症状がでることはないが（代償期） 細胞の破壊が進むにつれて症状がでてくるようになる（非代償期） 肝硬変の重症度 肝硬変とは チャイルド・ピュー分類 （Child-Pugh score） 「肝臓は沈黙の臓器」 肝臓の残された機能、肝硬変に伴う症状を点数化 1点 2点 3点 1-2 2-3 血清ビリルビン 3以上 血清アルブミン 3.5以上 2.8–3.5 2.8未満 腹水 なし 軽度 中等度 1-2 3-4 脳症 なし 50-80 80以上 50以下 プロトロンビン時間％ 各項目の得点を足した得点からA-B-Cに分類される A; 5-6点、B; 7-9点、C; 10-15点 非代償期 免疫 肝臓は、相当な底力（予備能）を持っています。 多少の病気では自覚症状が発現しません。 肝硬変になったからといって、すぐに症状が でるわけではありません。 肝硬変といっても、全然元気に日常を過ごしている方は たくさんいらっしゃいます。 逆に言うと、症状が出るときは相当病状が悪化したとき なのです。 「肝臓は沈黙の臓器」 といわれています！ 1 第4回肝臓病教室 医師 2011/11/26 肝硬変の症状 消化管出血 肝臓 （肝硬変） 食道 ⇐ 肝臓への血流 消化管出血 肝不全 肝細胞がん 胃 ① ② ③ ④ 肝臓が肝硬変になる 肝臓へ流れる血流がよどむ よどんだ血液が逃げるための新しい血管ができる 新しい血管は、食道や胃の壁を伝うように走行する ＝食道胃静脈瘤 ⑤ 急あつらえの血管のため、静脈瘤は破れやすい 定期的に内視鏡検査を受けましょう！！ （バリウム検査だけではわからないことがあります） 肝不全 肝不全 肝不全の症状 「毒」の体内への蓄積 栄養状態の悪化 老廃物・毒 薬物など 栄養 肝不全の症状 「毒」の体内への蓄積 栄養状態の悪化 免疫 むくみ 処理場 意識障害 （脳症） 工場 体外へ 食べ物など 栄養状態の評価 おさらい・チャイルド・ピュー分類 （Child-Pugh score） 2点 3点 2-3 3以上 3.5以上 2.8–3.5 2.8未満 なし 軽度 中等度 1-2 3-4 なし 栄養状態を反映している 50-80 80以上 50以下 プロトロンビン時間％ 血清ビリルビン 血清アルブミン 腹水 脳症 筋力低下 1点 1-2 疲れやすい こむらがえり 出血しやすい 腹水 アルブミン 肝臓で作られる。 人が生きていくために必要なたんぱく質。 アルブミンのはたらき 脂肪酸やアミノ酸などの運搬 各組織へのアミノ酸供給 むくみや腹水などの抑制 など ある種のアミノ酸（分岐鎖アミノ酸 = BCAA）を 原料として産生される 2 第4回肝臓病教室 医師 2011/11/26 アルブミンとBCAAについて 肝硬変とBCAA アミノ酸 肝硬変 アミノ酸は、たんぱく質のもととなる物質。 分岐鎖アミノ酸（BCAA） 芳香族アミノ酸（AAA） に分類される。 本来肝臓で代謝されるべき AAAが代謝されない 分岐鎖アミノ酸（BCAA） 主に筋肉などで分解される。肝臓では分解されない。 運動時のエネルギー、筋肉の合成に使われる。 アルブミンのもとになる。 アンモニアを解毒する作用もある。 BCAAは 普段通り筋肉で代謝される 相対的に AAAが増えてBCAAが減る 過剰になったAAAが 脳を刺激する BCAAが不足して アルブミンが作れなくなる 芳香族アミノ酸（AAA） おもに肝臓で分類される。 神経伝達物質（ノルアドレナリンなど）のもとになる。 肝不全症状 肝硬変とBCAA 脳症の一因 BCAAの補充が有効！ 肝硬変とBCAA 大規模臨床試験より (％) 100 累積イベント非発現率 BCAA顆粒を服用している群が 服用していない群に較べて腹水等の 症状の発現を2/3に抑えています。 80 むくみ 筋力低下 意識障害 （脳症） 60 BCAA顆粒製剤内服群（314名） 食事治療群（308名） 40 0 200 400 600 800 1000 疲れやすい こむらがえり 腹水 出血しやすい 投与開始後日数 BCAAの内服により、これらの症状が 抑えられる可能性があります！ ※ イベント（重篤な肝硬変合併症）： 肝硬変の肝不全病態悪化（腹水、浮腫、肝性脳症、黄疸）、 食道胃静脈瘤破裂、肝癌発生および死亡 Y.Muto et al：Clinical Gastroenterology & Hepatology, 3(7), 705, 2005 肝硬変とBCAA 肝硬変の治療 毒をため込まないために BCAAの補充は効果的！ 毒をため込む要因 便秘 消化管出血 BCAA顆粒剤 肝不全用経腸栄養剤 これらの薬は飲みにくいものが多いのですが、 頑張って続けてみましょう。 高たんぱく食 アルコール 脳症の一因 有害物質（アンモニア）の 体内への蓄積 肝臓の 負担増！ 肝臓が処理（代謝）すべき 物質の蓄積 ・下剤（ラクツロースなど）の使用 ・定期的な内視鏡検査 ⇒ アルブミン値 3.5以上が目標です！ ・食事上の注意 3 第4回肝臓病教室 医師 2011/11/26 肝細胞がんの早期発見 肝細胞がんの早期発見 血液検査や自覚症状 がんを早期発見するために 血液検査 肝細胞がんは、ある程度進行しないと 腫瘍マーカー（AFP、PIVKAⅡ）が 上昇しないことがあります。 また、GOTやGPTが正常であっても、 がんができてしまうことがあります。 自覚症状 肝細胞がんは、ある程度進行しないと 症状が出ません。 血液検査や自覚症状では 早期発見は困難！！ 定期的な画像検査が とても重要なのです！ 超音波（エコー） CT それぞれの検査に長所と短所があります。 複数の機械を用いて、3カ月-6か月ごとの 定期的な検査を行うことが大切です。 開業医の先生にかかりながらであっても、 当院で定期的な画像検査を受けていただくことが 可能です。 肝細胞がんの治療 手術 MRI 肝細胞がんの治療 経皮的局所療法 エコーを見ながら局所麻酔下に腫瘍に針をさす。 ラジオ波焼灼療法 針先から熱を発生させて 腫瘍を焼く エタノール注入療法 針先から毒（エタノール）を 注入して腫瘍をつぶす 開腹（ときに開胸）した上で癌を切除する。 治療効果は最も高い。 身体的が負担は大きい。 治療効果は比較的高い。 身体的負担は比較的少ない（発熱・疼痛・だるさ）。 エコーで見えないと治療できない。 周囲に別臓器があると危険を伴うことがある。 肝細胞がんの治療 経皮的肝動脈 化学塞栓療法 局所麻酔下に、足の付け根から細 いチューブ（カテーテル）を挿入。 肝細胞がんの治療 放射線療法 （定位照射療法） レントゲンを見ながら血管内でカ テーテルを操作し、腫瘍の すぐ近くにまで進める。 放射線の照射装置をコンピューターで制御し、 複数の角度から一点集中的に高線量の放射線を 腫瘍に照射する。 腫瘍に抗がん剤を注入し、 さらにゼラチン物質で血管を 詰める（毒攻め＋兵糧攻め）。 治療効果は比較的高い。 身体的負担は比較的少ない。 長期予後がまだ不明確。 薬物療法 身体的負担は比較的少ない（発熱・疼痛・だるさ）。 ときに根治性が低く、再発リスクが高いことがある。 抗がん剤、分子標的薬など。 4 第4回肝臓病教室 医師 2011/11/26 肝細胞がんの治療 まとめ 肝臓をいたわるためには、適切な治療はもちろん、 適度な運動や適切な食事が大切です。 ただし、「肝硬変だから」と生活に制約をつける 必要はありません。 定期的な検査・治療のもとで、無理のない健やかで 充実した日々をお過ごしください。 肝臓の病態や、がんの状態により、治療方針を決めていきます。 （必ず従わなければならないものではありません） ご静聴ありがとうございました。 当院では、ホームページを通じて 過去の肝臓病教室での資料を提供しています。 第3回肝臓病教室（平成23年7月）より 新潟 肝臓病教室 で検索！ 5
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