受付日付印 年 月 日 伺出 支 給 決 定 伺 年 月 日 決議 年 月 日 施行 常務理事 事務長 課（係）長 係 得 資格 年 月 生産 年 月 日 年 月 支 給 決 定 額 出産育児一時金 家族が被扶 養者たるこ との確認 喪 日 出 日 産 （ ヶ月） 死産 備 考 円 出産育児付加金 円 合 計 円 事業所担当印 健康保険 被保険者 家 族 出産育児一時金・出産育児付加金 請求書 平成 19 年 月 日 提出 被保険者証の記号と番 号 記 号 番 号 フリガナ 1000 1234 被保険者の 氏 名 生 年 月 日 ケン ポ タ ロウ 健 印 保 健保 太郎 昭和・平成 ４０ 年 １０ 月 １３ 日生 〒１１１－１１１１ 被保険者の現住所 神奈川県横浜市○○区○○○町１－１－１ 被 ℡８８８－８８８－８８８８ 保 被保険者の所属先 ＴＤＫ株式会社 本社 ○○課 ○○係 険 （課・係名） 者 出産した年月日 生・死産の別 生産・死産 （妊娠 ヶ月） 平成 １９ 年 ○ 月 ○ 日 が 医療施設等の名称 ○○産婦人科医院 い る 〒 うえの所在地 記 他制度から給付を ９９９－９９９９ 出産した場所 受けていますか 入 いない 東京都○○区○○３－３－３ す ケン ポ ハナ コ フ リ ガ ナ イチ ロウ る フリガ ナ 出産児の氏名 健保 花子 一 郎 と 被扶養者が出産したとき はその者の氏名、 出産児と被保 こ 生年月日 長 男 昭和・平成 ４２ 年 ５ 月 １ 日生 険者との続柄 ろ 出生児はあなたの被 出生児があなたの被扶養 はい ・ いいえ 扶養者ですか 者で ないときはその 理 由 ＴＤＫ退職後、あなたが加入した現在の保険証の 健康保険組合等の名称・電話番号 健康保険名 ＴＤＫ健保の扶養家族として認定される前の保険証の 出産した 年月日 生産又は 医師又 死産の別 は助産 師が証 明する ところ ○○健康保険組合 ℡.○○（○○○）○○○○ 平成 年 月 日 記号 ・ 番号 ○○○ー○○○○ 単胎 出産児 の 数 生産 ・ 死産 （妊娠 ヶ月） 多胎（ 児） 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 医療施設の名称・所在地 医師・助産師名 この欄は医師又は助産師に証明してもらって下さい。 印 (事前申請書提出済みの方は、この欄の証明は必要ありません) 電話 （ ） 領 収 証 上記の請求に対する給付金として 金 円也 を領収いたしました。 平成 年 月 日 受領者の所属（住所） 氏 名 及 び 印 印 ＴＤＫ健康保険組合
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