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小児を取り巻く倫理:子どもの尊厳を守る

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■ 日本看護倫理学会第7回年次大会 教育講演4
小児を取り巻く倫理:子どもの尊厳を守る
Ethics in dealing with hospitalized children: protecting children s dignity in hospitals
大橋 恵
◉チャイルド・ライフ・スペシャリスト協会
(元)独立行政法人国立成育医療研究センター
認定チャイルド・ライフ・スペシャリスト
1 .はじめに
小児医療における倫理的課題は、医療の発展、子ど
もの権利の歴史とともに変化してきた。我が国では、
1994 年に『子どもの権利条約』が批准され、子ども
は、大人が保護する対象としてのみ捉えるのではな
く、自らの権利を行使する主体であるという見方が広
がった。大人には、子どもが自ら考え、積極的に意見
し行動できるよう支援することが求められる。病院に
おいても、子どもの主体性を維持し、子どもが自らの
権利を守ることに参加していくことができる体制を整
える必要がある。一人ひとりの医療者にできること、
そして、組織として取り組めることは何か考える。
2 .子どもの入院環境とチャイルド・ライフ・スペ
シャリスト
チャイルド・ライフ・スペシャリスト(以下 CLS)
は、子どもたちの入院環境を改善すべく生まれた職業
といっても過言ではない。1900 年代初期、北米の子
どもたちの入院環境は劣悪であった。子どもは、白い
壁とベッド柵に囲まれ、治療や処置以外は一人、面会
は数時間、自分に行われる医療行為に対する説明もな
く怯えながら入院生活を過ごした。体の治療をして子
どもが、入院により精神を病んでしまうこともあっ
た。退院後も過剰な分離不安、不眠、大人への攻撃的
な反応、不安定な精神状態、社会復帰困難という状態
に陥った子どももいることが分かった。入院環境を改
善すべく、心理社会的支援活動が始まり、CLSの活
動に発展した。
現在、北米の多くの病院では、面会時間制限の撤
廃、きょうだい面会の実現、遊びと教育環境の整備、
心理社会的支援を提供する各専門職の配置など、子ど
もと家族に優しい病院が標準になりつつある。子ども
と家族を中心とした医療の在り方(Child and Family
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日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015
Centered Care)は、病院機能評価の中でも重視され
ており、個々の医療者だけでなく組織的な取り組みに
も力を入れ、病院における子どもの権利を守ってい
る。北米では 400 以上の病院で CLSが活動し、北米
で学び認定を受けた CLSは、24 ヶ国4,787名にのぼ
る(2014 年 6月時点)。日本では26 施設において31 名
が勤務し、医療者と共に病院における子どもの尊厳を
守る活動を実践している。
3 .病院における子どものストレス
病院では子どもたちは、日常にはないストレスを体
験する。親からの分離、検査、処置、治療、医療行為
や身体状態からくる痛み、入院そのもの、学校の友達
と交流できないことに関連した感情、外見上のイメー
ジの変化、障害や死に対する不安など様々である。ま
た、親に心配をかけてはいけないと思ったり、親や医
療者が隠していることに気づかないふりをしたりと、
大人の顔色を見ながら行動している場合もある。疑問
を聞くこと、意見を言うこと、恐怖・怒り・不安など
の感情を表現することができずに我慢している子ども
もいる。
様々なストレスに直面した子どもは、何らかの対処
をしようとするが、病院という非日常の怖い環境下で
は、自分の力を発揮することができず、効果的に対処
できない場合が多い。その場合、恐怖感や無力感の増
強、自尊心の低下をまねき、次々と降りかかるストレ
スへの対処がますます困難となり、精神的に不健康な
状態に陥ってしまう。逆に、病院であっても安心でき
る環境があり、適切な心理社会的支援を受けることが
できれば、子どもは、ストレスに対し効果的に対処で
きる。そして、達成感や精神的安定を獲得し、成長が
促され、自尊心も向上し、この経験が新たな困難に直
面したときの糧となる。入院経験が子どもの精神的健
康を害するのではなく、心身の成長に繋がるために
は、子どもがストレスに対して効果的に対処でき、主
体的に行動できたと感じられることが必要である。
4 .子どもの尊厳が守られる環境
子どもが安心して力を発揮できる環境とは、子ども
が直面しているストレスに大人が気づき対応や支援が
なされるという環境である。しかし、病院では、親の
精神的ストレスも高く、また医療者においては発達段
階別の対応方法を熟知し対応する時間的人的余裕もな
いため、子どもが不安を訴えても大人に気づいてもら
えない、大人は対応方法が分からず戸惑うということ
が多々ある。知る権利という観点から、一方的な子ど
もへの説明が先行しがちだが、日々の子どもとの関わ
りの中に隠れている訴えやメッセージに耳を傾け、子
どもの本当の思いを「聞く、知る、気づく」こと、そ
の上で子どもが必要としている説明や支援を考えてい
かなくてはならない。これが、安心できる環境づくり
の基本であり、子どもの主体性と権利を守る支援であ
る。学会では、発達段階別に子どもがストレスと感じ
る こ と、 そ の 支 援 方 法 の 一 例 に つ い て、 子 ど も と
CLS とのやり取りを紹介した。
子どもが思いを自由に表現でき、親や医療者がその
思いに気づき一緒に対応していく、あるいは子どもの
挑戦を支援していく、この関係性が安心できる環境を
築き、一緒に歩んでいくプロセスこそが主体性を支援
するということである。このような体験は、子どもに
「自分は大事にされる価値ある存在なのだ」という感
覚と自尊心の向上をもたらし、子ども自身が自分を大
事にすること、尊厳を持つことに繋がる。
5 .組織による取り組み
個々の医療者が子どもの思いに気づき対応すること
は重要であり、その行動が大きな波紋となり広がって
いく。さらに、多くの子どもたちの尊厳を守るために
は、病棟、病院、国が行う組織的な取り組みが必要で
ある。その例を、子どもの権利という切り口から「説
明と同意」の在り方、「抑制と拘束」の盲点、「最小限
の侵襲」は心身の両面から、「家族からの分離の禁止」
を実現するための提案を述べた。筆者独自の項目とし
て、「精神的健康が守られる権利」を追加した。子ど
もは、思い、考え、信じていること、望み、感情を言
葉よりも自発的遊びの中で表現する。ストレスを受け
ている子どもが、一人で苦痛を抱え込むことのないよ
う、精神的な健康の回復や精神面の成長発達支援を受
ける権利を守るために、国は専門職の導入を推進する
必要がある。
6 .おわりに
病院の規模、マンパワー、入院期間などに関わら
ず、子どもは安心できる環境で、発達段階に適した支
援を受け、自分の医療や人生に主体的に関わること、
精神的健康が守られることが保障されるべきである。
小児医療において、親、医療者、他職種は、権利を十
分に訴えることのできない子どもの最善の利益を意識
し、子どもが医療に主体的に参加できるよう支援して
いく必要がある。また、病院や国という組織が、子ど
もの精神的支援を重視した環境や体制の整備、人材の
配置を積極的に進めていくことが子どもの権利と尊厳
を守ることに繋がる。
日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015
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