重要事項説明書（特養） 社会福祉法人 和心知会 特別養護老人ホーム わしんち元気・平塚 当施設はご契約者に対して指定介護福祉サービスを提供します。施設の概要や提供され るサービスの内容、契約上ご注意頂きたい事を次の通り説明します。 ※当施設への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象とな ります。 ※消費税率が変更された場合は、サービス利用料金に変更があります事を予めご了承くだ さい。 １ 事業所の概要 事 業 所 名 わしんち元気・平塚 所 在 地 神奈川県平塚市片岡８３３－１０ 介護保険事業所番号 １４７２００３１４２号 施設長 村松 弘康 管理者及び連絡先 電 話 ０４６３－７９－８６６０ ２ 事業所の職員体制等 職 種 従事するサービス種類、業務 管 医 理 者 師 人 施設の業務を統括します お客様の健康管理を行います 介護支援専門員 施設サービス計画を作成します。 生活相談員 施設の業務を統括します 介護職員 看護職員 お客様の日常生活の介助、援助を行います 診療の補助、お客様の健康管理を行います 員 １名 １名（非常勤 １名） １名（常 勤 １名） １名（常 勤 １名） ４０名 (非常勤１７名） ４名（非常勤 ―名） 機能訓練指導員 機能の改善、減退防止の指導訓練を行います １名（常 勤 １名） 管理栄養士 食事業務全般とお客様の栄養指導を行います 平成２６年 6 月 23 日現在 １名（常 勤 １名） ３ 設備の概要 区 分 数 量 ・ 規 模 入所定員 居 室 ８０名 個室８０室 (１室 12.45～14.27 ㎡） 備 考 食 堂 ８室 (４２.７３㎡） 浴 室 ８室 (８.８５～４２.０５㎡） 一般浴槽と特殊浴槽があります 便 看 医 所 護 室 務 室 ２４箇所 (４.３１～４.６２㎡） １室 (１２.９６㎡） １室 (１２.９６㎡） 1 １０名ごとに１箇所あります ４ サービス内容 (１) 食 事 (２) (３) (４) (５) (６) (７) (８) (９) (10) 朝食 午前７：３０～８：３０ 昼食 午後０：００～１：００ 夕食 午後６：００～７：００ 原則として、各ユニットのダイニングで摂取して頂きます。 施設サービス計画に沿って食事、更衣、排泄、体位変換、施設内の 介 護 移動付き添い等の介助を行います。 入 浴 最低、週２回入浴可能です。特別浴または清拭となる場合がありま す。 機能訓練 機能訓練指導員（マッサージ師等）による機能訓練を入居者の状況 に応じて実施します。 健康管理 ①年一回の定期健康診断、歯科検診を受ける事ができます。内科、歯 科の診察が受ける事ができます。定期的な内服薬の処方も受けられ ます。 ②インフルエンザ予防接種も受けられます。ただし診察料の一部や接 種に係る費用等は別途申し受けます。 理容・美容 月１回程度、理容・美容サービスがきます。（料金は自己負担）。 レクリェーション 年間行事、施設内買い物、フロアーでのレクリェ―ションな どを予定しております。経費は別途申し受けます。 相談・援助 必要に応じて相談・援助を行います。 行政機関への手続き 必要な行政機関への手続き援助等については、社会生活上の便宜提 供を行います。 その他 必要なサービスの提供や援助等を行います。 ５ 入居者負担 (１) 入居者の方から頂く入居者負担額は、次表のとおりです。 この金額は、次の３種類に分かれます。尚、③の費用が必要となる場合には、事前 に詳細を説明のうえ、入居者の同意を得なければならない事とされています。疑問 点等があれば、お尋ねください。 ①介護報酬に係る入居者負担金額（費用全体の１割） 区 分 要介護１ (1)(一) 要介護２ ａユニット型介護福祉施 ロ 要介護３ 設サービス費（Ⅰ） 要介護４ (ユニット型個室） 要介護５ 単 位 ６６３ ７３３ ８０７ ８７７ ９４７ 備 考 (１日につき) 注 看護体制加算(Ⅰ) 看護体制加算(Ⅱ) ４ ８ (１日につき) 注 夜勤職員配置加算 １８ (１日につき) 注 個別機能訓練加算 １２ (１日につき) 注 外泊時費用 ２４６ 月６日限度 (１日につき） ３０ 入所日から 30 日以内に限り (１日につき） ハ 初期加算 2 ４６０ ４６０ ４００ ５００ １回に付 １回限り １回限り １回限り ニ (1)退所前訪問相談援助加算 退所時等相談援 (2)退所後訪問相談援助加算 助加算 (3)退所時相談援助加算 (4)退所前連携加算 ホ 栄養マネジメント加算 １４ (１日につき) へ 経口移行加算 ２８ (１日につき) ト 経口維持加算 (1)経口維持加算(Ⅰ) ２８ (１日につき) (2)経口維持加算(Ⅱ) ５ (１日につき) チ 口腔機能維持管理体制加算 ３０ (１月につき) リ 口腔機能維持管理加算 １１０ (１月につき) ヌ 療養食加算 ２３ (１日につき) ８０ ６８０ １２８０ (１日につき) (1)死亡日以前 4 日以上 30 日以下 (2)死亡日以前 2 日又は 3 日 (3)死亡日 ル 看取り介護加算 ヲ 在宅復帰支援機能加算 １０ (１日につき) ワ 在宅・入所相互利用加算 ３０ (１日につき) ※入居者負担金額＝(ロ＋加算)×10.27 円（地域加算）を計算した合計額の約 10％ ②食費の自己負担分 １日につき 金 額 第１段階 第２段階 第３段階 第４段階 ３００円 ３９０円 ６５０円 １６００ ※1 食事は、摂取できなくても料金は発生いたします。 『こぼした』り『お替り』に付い ては料金の発生はありません。 3 日 常 生 活 ③その他の料金 （介護保険外サービス料金） 区 分 サービス内容 預 り 金 預り金管理料 送 迎 費 用 運転のみ（協力病院への通院は除く） 外 出 援 助 付添のみ（通院は除く） レ ン タ ル テ レ ビ 電気代を含む 持込テレビの大きさが１５型程度迄 持込テレビの大きさが１５型程度以上 電 気 料 金 持込冷蔵庫等 100W 未満 持込冷蔵庫等 100W 以上 買 い 物 代 行 各種支払の代行を含む 費 複 写 物 の 交 付 複写物を必要とする場合の費用 単 位 １日 １Km １時間 １日 １日 １日 １日 １日 １回 １枚 ｶﾗｰ１枚 １通 金 額 ５０円 １０５円 １６００円 １５０円 ５０円 １００円 ５０円 １００円 ５２５円 ２０円 ５０円 ５００円 書 類 代 在所証明書等の発行 外泊･長期入院 光熱水費等を除く居室の確保費用 １日 １４２２円 中 の 居 室 料 第１段階 １日 ８２０円 第２段階 １日 ８２０円 居住費（滞在費） 第３段階 １日 １３１０円 第４段階 １日 ２０９０円 口 腔 関 連 費 歯ブラシ・義歯洗浄剤など 嗜 好 品 費 提供食事以外の食事など各種嗜好品 消 耗 品 費 利用者の希望による出前等 そ の 他 日 用 品 私的な日用品 美容カット そ 顔剃り の 週１回程度、理容師の訪 他 理 美 容 費 パーマ 問があります。 実 費 の 毛染め 費 シャンプー・セット 用 予 防 接 種 予防接種の費用 ク リ ー ニ ン グ 代 特殊な洗濯 遺 留 品 処 分 運搬・処分費 教 養 娯 楽 費 レクレーション活動等での費用 そ の 他 利用者の希望によるもの ※外泊･長期入院中 の 居 室 料の取扱い 外泊・長期入院期間中の居室料については、当該入居者のために確保されている為、 ご負担いただく費用です。 4 （２）支払方法 自己負担金は、次のいずれかの方法によりお支払いいただきますようお願いします。 Ａ 自動口座引き落とし （施設指定の金融機関（横浜銀行東海大学駅前支店）の口座から月１回引き落とします。 手数料は入居者負担となります） Ｂ 自動口座引き落とし （金融機関（横浜銀行各支店）の口座から月１回引き落とします。手数料は入居者負 担となります） Ｃ 銀行振り込み （期日までに入居者の方がお振り込み願います。手数料は入居者負担となります） ※請求書を毎月１５日に発行します。月末までの支払いをお願いします。 ６ 当施設のサービスの方針等 （１）一人ひとりの個性や人間性、生きがいを尊重し、プライバシーを遵守します。 （２）快適で安心した生活ができる自立支援に努めます。 （３）信頼のサービスと質の向上の為、お客様の声を聞き必要な情報を開示します。 （４）入居者の家族や地域の皆様との連携や交流に努めます。 ７ サービス利用に当たっての留意点 （１）面会時間 原則自由です。一階の受付にある面会票にご記入ください。 午前１０：００～午後７：００（以外は職員に連絡をお願いします） （２）金銭・貴重品の管理 個人管理が困難な方の為、介護以外の日常にかかる諸費用に関する支払いの代行、 このサービスは有料になります。承諾書の記入が必要となります。 （３）お小遣いについて ①居室には個々に金庫は設置しておりません。従って、紛失の恐れもありますので施 設への金銭の持込みはお勧めしておりません。 ②持込みを希望される場合は、自己管理が可能な方のみ必要最低限の持込みでお願い します。 ③持込みにより紛失された場合、施設では責任を負えませんので予めご承知ください。 ④金銭を持込みされる場合、入居者・利用者同士の金銭の貸し借りはご遠慮ください。 ⑤病気をお持ちの入居者で、自動販売機でのジュース購入等ができない場合もござい ます。 ⑥金銭の持込みにつきましては、事前に生活相談員までご相談ください。 （４）外出・外泊 付添者がいれば自由に外出できます。但し、事前に外出･外泊をお申し出ください。 医師の指示で制限される場合があります。尚、外泊が月に６日以上に成りますと空 きベットしてショートステイとして利用させて頂く場合があります。 （５）喫煙 喫煙時間：午前９：００～午後８：００ 喫煙場所：各階に喫煙コーナーがあります。喫煙はかならず喫煙場所でお願いしま す。尚、医師から健康上の理由で禁煙の指示のある入居者は禁煙をお願いします。 （６）飲酒は医師から健康上の理由で禁酒の指示のない人は飲酒可能（夕食時）です。 尚、医師から健康上の理由で禁酒の指示のある入居者は禁酒をお願いします。 （７）設備の利用 無料で利用できます。 5 （８）所持品の持込み 個人管理が困難な方の為、保険証類は施設で保管します。承諾書の記入が必要とな ります。尚、指輪など高価な物は持ち込まないようお願いします。 （９）刃物、はさみ、針等の持ち込みはご遠慮ください。 （10）飲食の持込み ご面会時にお菓子等は召し上がって頂く事を原則とします。飴等のお菓子を喉に詰 まらせる事による窒息、賞味期限切れの物を食べた事による食中毒等の危険性あり ます。 ※居室に持込まれた物の責任は負えませんので予めご了承ください。 （11）宗教 自由です。但し、他の入居者・利用者に対し、迷惑を及ぼす恐れもありますので、 宗教活動は施設外でお願いします。 （12）居室変更について 他の入居者・利用者の急変時や入居者・利用者間のトラブル等で止むを得ず居室移 動のお願いをする場合がありますので予めご了承ください。急を要する時にはご家 族様への連絡の前に移動させて頂く事がございます。 （13）施設外での受診 入居者、家族等のご希望による病院受診は家族対応をお願いします。協力医療機関 より遠方の医療機関への通院等は送迎費用 105 円/㎞（走行総距離）となります。 （14）受診時の送迎について 医師等が受診について必要と認めた場合の協力病院等への送迎は、施設負担にて送 迎致します。尚、ご家族様の付添のご協力をお願い致します。 （15）緊急時対応について 下記の緊急連絡先へ速やかにご連絡を行います。状態によってはご家族様への連絡 の前に救急搬送をさせて頂く場合もございます。 ※その際の搬送先病院にて状態や病院のベッド状況により個室となる場合も有りま すので予めご了承ください。 （16）災害等により当該施設が使用不能に陥った場合、身元引受人へ入居者を引継ぐ場合 がありますので予めご了承ください。 （17）消費税率が変更された場合は、サービス利用料金に変更があります事を予めご了承 ください。 （18）お持込頂く全ての物に、はっきりと名前の記入をお願い致します。記名のない場合 には 1 ヶ月間施設での保管を致しますが申し出のない場合につきましては処分さ せて頂きますのでご了承の程、お願い致します。 ８ 緊急時の対応方法 サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合せに基づき、 家族、主治医、救急機関等に連絡します。 主治医等氏名： 医療機関等 連 絡 氏 先： 名： 緊急連絡先 連 絡 先： 6 ９ 協力病院等 名 称 所 連 在 絡 名 10 11 東海大学医学部付属大磯病院 地 先 〒259-0114 神奈川県中郡大磯町月京２１－１ 電話番号 ０４６３－７２－３２１１（代表） 称 ＫＫクリニック 所 在 地 〒259-1131 連 絡 先 電話番号 訪問歯科 名 称 神奈川県伊勢原市 1-18-14 湘南ハウス第１ビル ０４６３－７４－６４９８ さくら歯科 所 在 地 〒243-0402 連 絡 先 電話番号 神奈川県海老名市柏ヶ谷７０６－３ ０４６－２４０－９１５２ 災害対策 消防署への防災訓練計画書等を提出し、その指導の基に防災訓練を実施し、災害対策 に努めます。 12 相談窓口、苦情対応 （１）介護サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応致します。 電話番号 ０４６３－７９－８６６０ FAX 番号 ０４６３－７９－８６５９ 当施設の 受 付 者 生活相談員 梅田 和市郎 お客様相談窓口 責 任 者 施 設 長 村松 弘康 対応時間 毎週月曜日～金曜日 午前９時～午後５時 氏 名 監事 三谷 智之（税理士法人 福田･安斎事務所 電話番号 ０３－３８３２－６７５１ 氏 名 社会福祉法人 つちや社会福祉会 当施設の 平塚市高齢者よろず相談センター 第三者委員 ひらつかにし（地域包括支援センター）管理者 電話番号 ０４６３－５９－５５４４ 対応時間 毎週月曜日～金曜日 午前９時～午後５時 7 内） （２）公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。 所 在 地 〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町９－１ 市町村介護保険 電話番号 ０４６３－２１－８７９０ 相談窓口 平塚市福祉部 FAX 番号 ０４６３－２１－９６０２ 介護保険課 対応時間 午前９時～午後５時 所 在 地 〒254-8686 神奈川県平塚市浅間町９－１ 平塚市 電話番号 ０４６３－２１－８７７８ 福祉部 FAX 番号 ０４６３－２１－９６１６ 高齢施設課 受付時間 午前８時４５分～午後５時１５分 所 在 地 〒220-0003 神奈川県横浜市西区楠木町２７－１ 神奈川県 電話番号 ０４５－３２９－３４４７ 国民健康保険 団体連合会 FAX 番号 ０５７０－０３－３１１０ （介護苦情相談課） 受付時間 午前８時３０分～午後５時 12 当法人の概要 法人名称 代表者名 社会福祉法人 和心知会 理 事 長 白鳥 登喜夫 神奈川県平塚市片岡字中庭８３３番地１０ 電話番号 ０４６３－７９－８６６０ 第一種社会福祉事業 １．特別養護老人ホーム わしんち元気・平塚の設置運営 第二種社会福祉事業 １．老人短期入所事業 わしんち元気・平塚の経営 所 在 地 業務の概要 【 説明確認欄 】 平成 年 月 日 サービス契約の締結に当たり、上記により重要事項を説明しました。 事業者 事業者名 特別養護老人ホーム わしんち元気・平塚 説 明 者 ㊞ サービス契約の締結に当たり、上記のとおり説明を受けました。 入居者 氏 名 代筆者 氏 名 8 ㊞
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