一般財団法人 抗菌・かび・抗ウイルス試験依頼書（兼指図書） 貴社依頼番号 試験基準 ボーケン品質評価機構 年 月 日 会社名 （ ） － （ ） ＦＡＸ － 報告書様式 発行形式 発行部数 残 試 料 区 分 FAX（速報） WEB･直送等※ 内部連絡： ＴＥＬ 依 部課名 頼 者 住所〒 依 頼 担当者 品名・品番 組 成 ： 試 料 日本文 英 文 ・ 一 括 ・ 分割（ ） 正 部 ・ 副 部 返 却 不 要 ・ Ｘ(織・編)・製品(Ａ・Ｂ・Ｃ) 要 不 要 ・ 可 不 可 ・ アイテム： 試 料 数： 報告書宛名： 請求書宛名： 試験項目 試験方法 試験菌株 試験前処理 （洗濯・耐水・耐光 など） 点数 備考 試験試料について （該当する場合は✓をご記入ください） 黄色ぶどう球菌 定 ＪＩＳ Ｌ １９０２ 定量法 繊 肺炎桿菌 １ 各協議会へのマーク申請（提出） ＭＲＳＡ 菌液吸収法 細 （ 維 リ ア プ ラ ス チ 定 ク 製 品 等 量 ） 光 触 媒 除 菌 試 験 か び 定 ２ 試験面・試験部位などの指定 指定有 ※ ＪＩＳ Ｌ １９０２ ハロー法 ※ 指定内容（試験面やパーツなど）を下の 空白欄にご記入下さい。 黄色ぶどう球菌 ＪＩＳ Ｚ ２８０１ フィルム密着法 ッ テ モラクセラ菌 性 バ ク 緑膿菌 量 菌 申請有 （提出用）※ ※ マーク申請用の場合、サンプル不足では 試験をお請けすることができませんので ご注意ください。 大腸菌 大腸菌 黄色ぶどう球菌 SIAA シェーク法 大腸菌 ＪＩＳ R １７０２ ・ ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ ＪＩＳ R １７５２ ウェットワイパー類 繊維 黄色ぶどう球菌 肺炎桿菌 大腸菌 黄色ぶどう球菌 ・ 大腸菌 スポンジ除菌 ・ 住宅用合成洗剤 石けん クロコウジカビ アオカビ クロカビ 白癬菌 繊維製品等 湿式法 乾式法 プラスチック製品等 Ａ法 Ｂ法 抗かび試験 JIS L 1921(繊技協法） ＪＩＳ Ｚ ２９１１ かび 抵抗性 一般工業製品 （木竹製品） かびハロー試験 ｳ ｲ ﾙ ｽ 繊 維 抗ウイルス試験 （ISO 18184） 微生物の検出 A型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞｳｲﾙｽ（H3N2) ネコカリシウイルス 培養法 生菌数の測定 結果の写真 その他の 試験規格など 内 部 処 理 欄 受付担当者 受付責任者 試験指図 発行 担当者 発行 責任者 出来上り予定日 １．郵 送 ２．発送 ３．ＦＡＸ ４．メール 試験回数は提出試料の範囲内で行う ※ 納入先等へ情報を公開する場合があります TEL・FAX・ﾒｰﾙ 連絡 月 日 連 絡 先 連 絡 者 試料 返却 返却 ・ 無 引渡方法 月 日 １．郵 送 ２．宅配便 ３．引 取 ４．持 参 試験番号 バーコードシール添付時は、試験番号の記入は不要
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