痛み日記氏名日時痛みの強さ 11月 11日（月） 11月 12日（火）朝朝昼昼夕この欄は日にちと曜日を記入します。月日（　）月日（　）下の3枠には時間軸です。決まった時間または朝・昼・夕などご自由に記入してください。夕 10 8 定期に飲んで 6 いる痛み止めと量を記入して 4 ください。 2 ● 日（　）月　日（　）月日(　）痛みの強さを表現するときの参考にお使いください。痛みの強さを０から１０段階のうちから表現して、時間の枠に印をつけてください。 1日1回でも良いです。 ● ● 月 ● ● ● 0 定ｵｷｼｺﾝﾁﾝ期 10mgー10mg 薬頓ｵｷノーム服頓服の種類食事量痛み止めが増えたときに記入するとわかりやすいです。 20mgー20mg 9時　14時30分　頓服を飲んだ時間を記入してください。 10時 18時 8割 5割作吐いた（　）回吐いた（　）回用眠気ない少し強いない少し強い下痢軟便普通下痢軟便排便がないない 5割 4割ない硬い強い 8割副吐きけ排便状態少し 3割硬い食事がどれ位食べられたか記入してください。少し強いない強いない少し強いない少し強い吐き気の程度に○をしてください。吐いた場合は回数を記入してください。吐いた（　）回吐いた（　）回吐いた（　）回ない吐いた（　）回吐いた（　）回ない少し強いない少し強いない少し強い普通ない眠気の程度に○をしてください。少し強いない少し強い下痢軟便普通下痢軟便普通下痢軟便普通下痢軟便普通下痢軟便普通排便がない排便の状態に○をしてください。排便がない硬い排便がない硬い排便がない硬い排便がない硬い排便がない硬い少し少し強いない少し気がついたこと、変わったこと、医師に伝えたいことなど自由にご記入くださいもう少し痛みを取ってほしい排便が3日なくおなかがはる今週の満足度・症状なし　・現在の疼痛治療に満足　・時々症状があるが日常生活に支障なし　・症状があり日常生活に支障あり　・ひどい症状が持続的にある今日から痛み止めが増えた午後から少し楽強いこの欄は自由記載出来るようにしています。今週1週間を通して、現在の痛みの治療に対する満足度を下の5段階のうちから選んで○をしてください。岡山大学大学院医歯薬学総合研究科　緩和医療学癌生存学講座　FAX＆TEL:086-235-6502