第１号様式（その１) 記 入 例 住所、会社名、代表者、〒、TEL 上記必要事項を必ず記入の上、申請者が 法人の場合、代表者氏名を記載して、代表取 締役員印、個人の場合には氏名を記載して 押印して下さい。試験成績表には、ここに記 入された会社名で交付されます。 試験委託内容の試験材料名、用途別、試験 名、数量 上記必要事項を必ず記入して下さい。 なお、試験内容は用途別により異なります ので、内容について不明な点がございました ら試験研修課までご連絡下さい。 また、試験途中で試験項目に変更等が生じ た場合は、速やかに研修試験課までご連絡 下さい。 年月日 試験委託依頼書を作成した日付を 記入して下さい。 工事場所又は採取場所 工事名又は使用目的 正確に記入して下さい。 持参者氏名、連絡者氏名 試験材料持参者氏名は必ず記入 して下さい。また、試験中の連絡 者氏名も必ず記入して下さい。 注 意 テストピース、アスファルトコア、原石の試験に ついて テストピースの試験の場合は、基準値記入欄に設 計値等必要事項を必ず記入して下さい。 アスファルトコア試験の場合は、基準値記入欄に 必ず設計値等必要事項を記入して下さい。 工事用原石を試験する場合は、立ち会い者等記入 欄に必要事項を記入して、立ち会い者の押印を必ず 受けて下さい。試験終了後の原石の取り扱いについ ては、工事用及び販売用を問わず必ず、引取・着払 い輸送・破棄のいずれかに○をして下さい。 当センター記入欄ですので記入しな いで下さい。 第１号様式（その２) 記 入 例 年月日 再交付依頼書を作成した日付を記 入して下さい。 住所、会社名、代表者、〒、TEL 上記必要事項を必ず記入の上、申請者が 法人の場合、代表者氏名を記載して、代表取 締役員印、個人の場合には氏名を記載して 押印して下さい。 年度、委託番号、試験材料名、依頼部数 上記必要事項を必要とする試験成績表毎 に必ず記入して、合計部数を記入して下さい。 委託番号について 委託番号は、既に交付されている試験成績 表右上に記載されている番号の事です。記載 例の※印の所は、実際の試験番号となります。 当センター記入欄ですので記入しな いで下さい。
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