別
記
第１号様式（第３条関係）
大多喜町ふるさと感謝券取扱事業者登録申込書
年
大多喜町長
月
日
様
大多喜町ふるさと感謝券取扱要綱第３条の規定により取扱事業者として登録を
受けたいので申し込みます。
１ 業
種
２ 店舗事業所の所在地
ふ
り
が
〒
大多喜町
な
３ 会社名・店舗事業所名
℡
ふ
り
が
な
㊞
４ 代表者名（肩書・氏名）
銀行
支店
信用金庫
農協
５ 振込金融機関
預 金
種
目
口 座
番
号
が
な
ふ
り
支所
口 座 名 義 人
６ そ
の
町内に複数の店舗がある場合は、所在地記入
他
上記申請者は、当会の会員であることを証明する。
年
月
日
㊞
注 営業許可書、法人登記簿謄本又は確定申告書のいずれかの書類の写しを添付し
てください。ただし、大多喜町商工会又は大多喜町観光協会に加入している事業
者については、上記にそれぞれの会の証明印があれば、当該書類の添付の必要は
ありません。
（町使用欄）
債主番号
登録番号