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既往歴 家族・家族歴

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 NO.5
既往歴
記入日: 記入日: .
: . .
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○今までに大きな病気にかかって通院されたことはありますか?できるだけ詳しくお書きください
・いつごろ
・病名
・治療内容、お薬など
○今まで大きな怪我で、手術や入院をされたことは、ありますか? ある方はできるだけ詳しくお書きください
・いつごろ
・どんな怪我、手術内容
○今までに薬や注射、検査を受けて調子が悪くなったことはありますか?ある方はできるだけ詳しくお書きください
○アレルギーはお持ちですか?ある方はできるだけ詳しくお書きください
○喘息、糖尿病、高血圧の可能性がある、またはコレステロールや中性脂肪が高いと指摘されたことはありますか?
ある場合は、下記にできるだけ詳しくお書きください。
家族・
家族・家族歴
〇現在、一緒に住まれている家族構成を簡単にお書きください。
〇一人暮らしの方は、ご実家の家族構成を簡単にお書きください。
〇血縁のご家族、ご兄弟、祖父母、近い親戚の方で、精神科や心療内科にかかっておられる方、
もしくは以前かかられた方は、いらっしゃいますか?
いる いない
いる方は間単に病名や症状をお書きください
○血縁のご家族で、下記の病気をお持ちの方があれば、丸印をつけてください。
糖尿病 喘息 高血圧 癌 高脂血症 メタボリック症候群
その他の大きな病気や遺伝性の疾患があれば、お書きください。
*上記以外に、診療に必要だと思われる情報やご意見がありましたら、お書きください。
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