介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書フリガナ保険者番号被保険者氏名被保険者番号（福祉用具購入申請者）個人番号生年月日明・大・昭　年月日〒 0 2 2 0 7 9 性別男　・　女 - 住所〒電話番号 - - 電話番号 - - - 居所 ※住所と同じ場合は記入不要。入院等の場合は病院等の住所をご記入ください。購入福祉用具名製造業者名及び販売業社名種目名：製造業者：商品名：販売業社：種目名：製造業者：商品名：販売業社：種目名：製造業者：商品名：販売業社：購入費用（10割）購入年月日円平成　年月　日円平成　年月　日円平成　年月　日福祉用具購入が必要な理由三沢市長　殿上記の件について、関係書類等を添えて介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。平成　年　月日申請者住所（被保険者）氏名㊞電話番号 - - 担当ケアマネジャー事業所名電話番号氏名 - - ＜注意事項＞ ●添付書類・購入した福祉用具のパンフレット等のコピー・領収書の原本・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い利用申請書（受領委任払いのみ）・口座振込依頼書（償還払いのみ）・特定（介護予防）福祉用具販売事業者が作成した、特定（介護予防）福祉用具販売計画の写し ※福祉用具貸与計画と一体で「福祉用具サービス計画」として作成される場合もあります。 ●介護保険による福祉用具購入を希望する場合、事前にケアマネジャーにご相談下さい。（Ｈ27.4.16）・以下は記入しないで下さい。購入費の支給（不支給）の決定について別紙のとおり通知してよろしいか伺います。課長補佐係長係員決裁欄＜購入時＞要介護認定状況支援　・　介護　／　・・　～　・　・過去の購入実績状況（現年度分）起案：　・　・　決定：　・　・利用した支給基準額：　円（利用可能な支給基準額：　円）支給方法：　償還　・　受領委任　／　窓口　・　口座　（　・　・　支払い予定）販売事業所指定番号：