介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請 提出書類一覧 （１）給付券方式（受領委任） ※ 利用者負担１割または２割（利用者→改修業者）／給付９割または８割（市→改修業者） 【 提出書類（改修前事前申請） 】 ① 申請書 ※ 給付券方式用を使用のこと ② 住宅所有者の承諾書 ※ 本人、配偶者が所有者の場合は不要 ③ 住宅改修が必要な理由書 ※ 作成者（ケアマネジャー、福祉住環境コーディネーター２級以上の有資格者等） ④ 理由書作成者の資格証明書 ※ 包括支援センターで作成の場合は不要 ⑤ 図面 ⑥ 改修前写真（日付入り） ※ 日付はデート機能等で印字したもので可 ⑦ 工事内訳書（見積書）※ 社印等を押印したもの 【 提出書類（改修後完了届） 】 ① 完了届兼請求書 ※ 給付券と併せて利用者へ送付したものを使用のこと ② 給付券 ※ 利用者が確認署名、押印したもの ③ 領収書 ※ 必ず原本を持参のこと（市でコピー後原本返却） ④ 改修後写真（日付入り） ※ 改修箇所の確認がとれるように撮影のこと ★改修内容に変更がある場合 必ず再度の事前申請もしくは変更申請が必要です。 軽微な変更の場合は、変更申請でも 可能ですが、該当部分着工前に事前申請は必要ですのでご注意ください。 （１）償還払方式 ※ 利用者負担１０割（利用者→改修業者）／給付９割または８割（市→利用者） 【 提出書類（改修前事前申請） 】 ① 承認申請書 ※償還払い方式用で申請者押印したものを持参のこと ② 住宅所有者の承諾書 ※本人、配偶者が所有者の場合は不要 ③ 住宅改修が必要な理由書 ※作成者（ケアマネジャー、福祉住環境コーディネーター２級以上の有資格者等） ④ 理由書作成者の資格証明書 ※包括支援センターで作成の場合は不要 ⑤ 図面 ⑥ 改修前写真（日付入り） ※ 日付はデート機能等で印字したもので可 ⑦ 工事内訳書（見積書）※社印等を押印したもの 【 提出書類（改修後完了届） 】 ① 支給申請書 ※償還払い方式用で申請者押印したものを持参のこと ③ 領収書 ※必ず原本を持参のこと（市でコピー後原本返却） ④ 改修後写真（日付入り） ※ 改修箇所の確認がとれるよう撮影のこと ★改修内容に変更がある場合 再度事前申請が必要です。 ただし、軽微な変更と認められる場合は、改修後に変更分の 書類を提出することができますが、軽微な変更に該当するか市へ必ず確認してください。 様式第１号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（給付券方式） フリガナ 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 年 明 ・大 ・昭 〒 日生 月 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 性 別 男 ・ 女 − 被保険者住所 改修を行う 住宅の所有者 及び住所 電話番号 氏名 続柄 住所 電話番号 （添付資料により確認できる場合は、種類のみ記入） 改修の内容･箇所 及び規模 改修費用見積額 業者名 着工予定日 年 月 日 完成予定日 年 月 日 円 住宅所有者の承諾書 添付書類 図面 住宅改修が必要な理由書 住宅改修の必要性が確認できる写真（日付入り） （事業者名） 居宅介護支援 事業者等名 理由書作成者の資格証明書 工事内訳書（見積書でも可） （介護支援専門員名） 大野城市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 また、当該申請に基づく住宅改修費の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。 平成 年 申請者 月 日 住所 電話番号 氏名 印 （被保険者との関係： （住所） 〒 − ） （電話番号） 受取人の 住 所 （事業所名） （代表者氏名） 事業所名 代表者氏名 印 別添見積書のとおり住宅改修をすること、また変更のある場合は、新たに住宅改修費の支給申請を 行うことを誓約します。 平成 年 月 日 被保険者氏名 印 様式第１号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（給付券方式） フリガナ オオノ ジョー 被保険者氏名 大野 ジョー 生年月日 〒 被保険者住所 改修を行う 住宅の所有者 及び住所 1 0 年 816 − 8510 明 ・大 ・昭 1 月 被保険者番号 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 日生 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 性 別 男 ・ 女 大野城市曙町２丁目２−１ 氏名 大野 太郎 住所 大野城市曙町２丁目２−１ （添付資料により確認できる場合は、種類のみ記入） 改修の内容･箇所 及び規模 電話番号 ０９２−５０１−２２１１ 続柄 長男 電話番号 ０９２−５０１−２２１１ 業者名 ㈲大野城介護工務店 手すりの取付け（３箇所）・付帯工事 着工予定日 H 2 3 年 4 月 10 日 段差の解消（１箇所） 完成予定日 H 2 3 年 4 月 11 日 200,000 円 改修費用見積額 住宅所有者の承諾書 添付書類 図面 住宅改修が必要な理由書 住宅改修の必要性が確認できる写真（日付入り） （事業者名） 居宅介護支援 事業者等名 理由書作成者の資格証明書 工事内訳書（見積書でも可） （介護支援専門員名） 大野城市地域包括支援センター 大野 まどか 大野城市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 また、当該申請に基づく住宅改修費の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。 平成 2 3 年 申請者 4 月 1 日 住所 大野城市曙町２丁目２−１ 氏名 大野 ジョー （被保険者との関係： 本人 受取人の 住 所 電話番号 印 ） （住所） 〒 816 − 8510 大野城市瓦田４丁目２−１ （電話番号） ０９２−５０１−２３０６ （事業所名） 事業所名 代表者氏名 ０９２−５０１−２２１１ （代表者氏名） 代表取締役 大野 二郎 ㈲大野城介護工務店 印 別添見積書のとおり住宅改修をすること、また変更のある場合は、新たに住宅改修費の支給申請を 行うことを誓約します。 平成 2 3 年 4 月 1 日 被保険者氏名 大野 ジョー 印 担当 ※保険者確認欄 係長 課長 決 裁 給付制限： 無 ・ 有 （平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 ） 支給履歴： 無 ・ 有 （残 円/3段階変更 無 ・ 有 /引越 無 ・ 有 ） 介護保険居宅介護 （介護予防）住宅改修事前承認申請書(償還払方式) ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者番号 被保険者氏名 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 性 別 男 ・ 女 生年月日 明･大・昭 年 月 日生 〒 住 所 電話番号 住宅の所有者 被保険者との関係 （ 現在の状況 在宅 ・ 入院／入所中（退院・退所予定日： 負担割合 １割 ・ ２割 着工予定日 手すり取付 段差の解消 床又は通路面の材料の変更 引き戸等への扉の取替え 便器取替 付帯工事 改修の内容 年 ） 月 年 日） 月 日 業者名 電話番号 改修費用 円 住宅所有者の承諾書（被保険者、その配偶者以外が所有する住宅の場合） 住宅改修が必要な理由書 理由書作成者の資格証明書 図面 住宅改修の必要性が確認できる写真（日付入り） 工事内訳書（見積書） 添付書類 大野城市長様 下記のとおり住宅改修を行いたいので、関係書類を添えて着工の承認を申請します。 平成 年 月 日 ※住所・電話番号が被保険者と同じ場合は「同上」可。 申請者 住所： 電話番号： 氏名： 印 被保険者との続柄： ↓ 被保険者氏名・住所（太枠内）を記入してください。日付は記入しないでください。 （公印省略） 平成 〒 年 月 日 - 住所 名前 様 大野城市長 井本 宗司 （長寿支援課 介護サービス担当） 平成 年 月 日 付で申請のあった住宅改修（償還払） の事前申請について、承認しましたので、通知します。 承 工事完了後は、「介護保険居宅介護 (介護予防)住宅改修費支給 認 申請書（償還払い方式）」に関係書類を添えて提出してください。 受 ≪問い合わせ先≫ 大野城市役所 長寿支援課 介護サービス担当 〒816-8510 大野城市曙町２丁目２番１号 FAX 092-573-8083 TEL 092-580-1860 付 印 担当 ※保険者確認欄 係長 課長 決 裁 給付制限： 無 ・ 有 （平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 ） 支給履歴： 無 ・ 有 （残 円/3段階変更 無 ・ 有 /引越 無 ・ 有 ） 介護保険居宅介護 （介護予防 ）住宅改修事前承認申請書(償還払方式) ﾌﾘｶﾞﾅ オオノ ジョー 被保険者氏名 大野 ジョー 生年月日 被保険者番号 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 性 別 男 ・ 女 明･大・昭 10 年 1 月 1 日生 〒 816 8510 福岡県大野城市曙町２丁目２番１号 住 所 電話番号 住宅の所有者 大野 太郎 現在の状況 被保険者との関係 （ 在宅 ・ 入院／入所中（退院・退所予定日： 負担割合 １割 ・ ２割 年 着工予定日 手すり取付 段差の解消 床又は通路面の材料の変更 引き戸等への扉の取替え 便器取替 付帯工事 改修の内容 092-501-2211 月 年 4 ） 日） 月 20 業者名 ㈲大野城介護工務店 電話番号 000-000-0000 200,000 改修費用 平成29 長男 日 円 住宅所有者の承諾書（被保険者、その配偶者以外が所有する住宅の場合） 住宅改修が必要な理由書 理由書作成者の資格証明書 図面 住宅改修の必要性が確認できる写真（日付入り） 工事内訳書（見積書） 添付書類 大野城市長様 下記のとおり住宅改修を行いたいので、関係書類を添えて着工の承認を申請します。 平成 29 年 4 申請者 住所： 氏名： 月 1 日 ※住所・電話番号が被保険者と同じ場合は「同上」可。 同上 電話番号： 同上 大野 ジョー 印 被保険者との続柄： 本人 ↓ 被保険者氏名・住所（太枠内）を記入してください。日付は記入しないでください。 （公印省略） 平成 〒 816 住所 名前 - 年 月 日 8510 福岡県大野城市曙町２丁目２番１号 大野 ジョー 様 大野城市長 井本 宗司 （長寿支援課 介護サービス担当） 平成 年 月 日 付で申請のあった住宅改修（償還払） 承 の事前申請について、承認しましたので、通知します。 工事完了後は、「介護保険居宅介護 （介護予防 ）住宅改修費 認 支給申請書（償還払い方式）」に関係書類を添えて申請してください。 受 ≪問い合わせ先≫ 大野城市役所 長寿支援課 介護サービス担当 〒816-8510 大野城市曙町２丁目２番１号 FAX 092-573-8083 TEL 092-580-1860 付 印 介護保険居宅介護 （介護予防 ）住宅改修費支給申請書（償還払方式） ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 性 別 男 ・ 女 明･大・昭 年 月 日生 〒 住 所 電話番号 業者名 改修の内容・ 箇所及び規模 着工日 年 月 日 完成日 年 月 日 改修費用 円 領収証 住宅改修後の写真（日付入り） 添付書類 大野城市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 平成 年 月 日 ※住所・電話番号が被保険者と同じ場合は「同上」可。 住所： 電話番号： 申請者 氏名： 注意 印 被保険者との続柄： ・振込先に被保険者と同世帯員以外の人の口座を指定する場合は、口座名義人の本人確認 書類（免許証等）の写しが必要です。 ・着工前に介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承認申請書を提出し、市の承認を受ける 必要があります。 居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。 銀行 口座振込 依頼欄 農協 本店 信用金庫 信用組合 金融機関コード 支店 出張所 店舗コード フリガナ 口座名義人 種目 1 2 3 普通預金 当座預金 その他 口座番号 介護保険居宅介護 （介護予防 ）住宅改修費支給申請書（償還払方式） ﾌﾘｶﾞﾅ オオノ ジョー 被保険者氏名 大野 ジョー 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 生年月日 明･大・昭 10 年 1 月 1 日生 性 別 男 ・ 女 被保険者番号 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 〒 816 - 8510 住 所 大野城市曙町２丁目２−１ ０９２−５０１−２２１１ 電話番号 業者名 改修の内容・ 手すりの取付け（３箇所）・付帯工事 箇所及び規模 段差の解消（１箇所） 着工日 29 年 4 月 22 日 完成日 29 年 4 月 23 日 200,000 改修費用 ㈲大野城介護工務店 円 領収証 住宅改修後の写真（日付入り） 添付書類 大野城市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 平成 29 年 4 住所： 申請者 氏名： 注意 月 30 日 大野城市曙町２丁目２−１ 電話番号： ０９２−５０１−２３０６ 大野 ジョー 被保険者との続柄： 本人 印 ・振込先に被保険者と同世帯員以外の人の口座を指定する場合は、口座名義人の本人確認 書類（免許証等）の写しが必要です。 ・着工前に介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承認申請書を提出し、市の承認を受ける 必要があります。 居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。 銀行 農協 大野 口座振込 依頼欄 信用金庫 信用組合 金融機関コード 9 9 9 9 支店 出張所 店舗コード 0 種目 本店 曙町 0 1 2 3 普通預金 当座預金 その他 1 フリガナ オオノ ジョー 口座名義人 大野 ジョー 口座番号 1 1 1 1 1 1 1 介護保険住宅改修承諾書（家族用） 年 月 日 大野城市長 様 住 所 家 屋 氏名（名称） 印 所有者 電話番号 下記の要介護（支援）認定者が行う住宅改修については、承諾します。 記 要介護（支援） 認定者 （申請者） 住 所 （住宅の所在 地） 氏 名 ＊ 住宅改修に関する留意事項 ＊ この住宅改修に要する費用については、申請書類等の内容審査及び申請者の状況確認等に より、本市が介護保険より一部補助をいたしますが、申請者の転居などの場合には、改修前 の現状回復に関わる費用等は補助の対象となりませんのでご注意ください。 介護保険住宅改修承諾書（借家用） 年 月 日 大野城市長 様 住 所 家 主 氏名（名称） 印 電話番号 下記の要介護（支援）認定者が行う住宅改修については、承諾します。 記 住 所 （住宅の所在 地） 借家人 氏 名 要介護（支援） 認定者 （申請者） 印 氏 名 （※借家人と別の場合のみ記入） ＊ 住宅改修に関する留意事項 ＊ この住宅改修に要する費用については、申請書類等の内容審査及び申請者の状況確認等に より、本市が介護保険より一部補助をいたしますが、申請者の転居などの場合には、改修前 の現状回復に関わる費用等は補助の対象となりませんのでご注意ください。 住宅改修が必要な理由書 〈基本情報〉 被保険者番号 被保険者氏名 現地確認日 年 月 作成日 日 年 月 ※理由書作成者と同じ場合や担当介護専門員等がいない場合は記入不要 資格（作成者が介護支援専門員でないとき） 作 成 者 事 業 所 氏 連 保 険 者 絡 確認日 氏 名 対象者の居宅介護支援・介護予防支援を担当する介護支援専門員等 日 名 以下の内容について確認しました。 名 事 先 氏 年 月 日 業 所 名 ： 名 ： 評 価 欄 〈総合的状況〉 福祉用具の利用状況と住宅改修後 改修前 改修後 の想定 ●車いす □ □ ●特殊寝台 □ □ ●床ずれ防止用具 □ □ ●体位変換器 □ □ ●手すり □ □ ●スロープ □ □ ●歩行器 □ □ ●歩行補助杖 □ □ ●認知症老人徘徊感知 □ □ 機器 ●移動用リフト □ □ ●腰掛便座 □ □ ●特殊尿器 □ □ ●入浴補助用具 □ □ ●簡易浴槽 □ □ ●その他 ・ □ □ 利用者の身体状況 介護状況 住宅改修により、 利用者等は日常生活を どう変えたいか −１− ・ □ □ ・ □ □ 住宅改修が必要な理由書 〈p.１の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況な状況③改修目的と改修の方方針④改修項目を具体的に記入してください。〉 活 動 ①改善をしようと している生活動作 ② ①の具体的な状況（・・なので ・・で困っている）を記入してください □トイレまでの移動 □できなかったことを □トイレ出入り口の出入り □手すりの取付け □転倒等の防止、安全の確保 （扉の開閉を含む） □排泄時の姿勢保持 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や 不安の軽減 □後始末 □介護者の負担の軽減 ） □浴室までの移動 □その他 □できなかったことを □衣服の着脱 できるようにする □浴室出入口の出入 □段差の解消 □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 （扉の開閉を含む） 入 □洗い場でのの姿勢保持 浴 □利用者の精神的負担や 不安の軽減 （洗体・洗髪を含む） □浴槽の出入り（立ち座りを含む） □浴槽内での姿勢保持 □その他（ ④改修項目（改修箇所） できるようにする 排 □便器からの立ち座り（移乗を含む） 泄 □衣服の着脱 □その他（ ③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の方針 （・・することで・・が改善できる）を記入してください □介護者の負担の軽減 □引き戸等への扉の取替え □その他 ） □出入口までの屋内移動 □できなかったことを □上がりかまちの昇降 できるようにする □車いす等、装具の着脱 □転倒等の防止、安全の確保 □履物の着脱 □動作の容易性の確保 外 出 □出入口の出入 □便器の取替え □利用者の精神的負担や 不安の軽減 （扉の開閉を含む） □出入口から敷地外までの屋外移動 □介護者の負担の軽減 □その他（ □その他 ） □滑り防止等のための床材変更 □できなかったことを そ の 他 の 活 動 できるようにする □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や 不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他 −２− □その他 介護保険住宅改修に伴う工事写真 大野城市 被保険者番号 №及び場所 被保険者氏名 施 工 前 ここに、撮影日付を入れた改修前写真貼付 №及び場所 施 工 後 ここに、撮影日付を入れた改修後写真貼付 （施工後写真と同じアングルで撮影のこと） ＊完了後に確認できない部分は、施工中の写真を撮影し裏面に貼付してください。 介護保険住宅改修に伴う工事写真 大野城市 被保険者番号 №及び場所 被保険者氏名 施 工 前 ここに、撮影日付を入れた改修前写真貼付 №及び場所 施 工 前 ここに、撮影日付を入れた改修前写真貼付 ＊完了後に確認できない部分は、施工中の写真を撮影し裏面に貼付してください。 介護保険住宅改修に伴う工事写真 大野城市 被保険者番号 №及び場所 被保険者氏名 施 工 後 ここに、撮影日付を入れた改修後写真貼付 （施工後写真と同じアングルで撮影のこと） №及び場所 施 工 後 ここに、撮影日付を入れた改修後写真貼付 （施工後写真と同じアングルで撮影のこと） ＊完了後に確認できない部分は、施工中の写真を撮影し裏面に貼付してください。 介護保険住宅改修工事見積書（内訳書） ● 施工業者 様 住宅所有者名（施主名）： 名称： 印 住所： 対象介護保険被保険者（被保険者番号・氏名） 被 保 険 者 番 号 改修内容（告示区分） 区分 内容 電話： 氏 改修の場所 名 介護保険対象部分 内容（ 規格・範囲 ） （写真№） 数量 合計 ※参考（対象外工事含む総計） 単価 金額 介護保険 対象外金額 備考（定価等） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給変更申請書（給付券方式） フリガナ 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 年 明 ・大 ・昭 〒 月 日生 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 性 別 男 ・ 女 − 被保険者住所 電話番号 変 更 前 変 更 後 申請日 改修内容・ 変 箇所及び規 更 模 内 改修費用 容 円 円 変更理由 業者名 着工日（予定日） 年 月 発行済給付券（※必須） 添付書類 （変更に係るもののみ要） 図面 日 完成日（予定日） 年 月 日 住宅改修が必要な理由書 住宅改修の必要性が確認できる写真（日付入り） 工事内訳書（見積書でも可） 大野城市長 様 上記のとおり住宅改修費支給申請に変更が生じましたので、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住 宅改修費支給申請変更届出書を提出します。また、当該申請に基づく住宅改修費の受領に関する権限を 下欄の受取人に委任します。 平成 申請者 年 月 日 住所 電話番号 氏名 印 （被保険者との関係： （住所） 〒 − ） （電話番号） 受取人の 住 所 （事業所名） （代表者氏名） 事業所名 代表者氏名 印 変更承認の可否 保険対象工事費 保険者 記入欄 保険給付限度額 保険給付予定額 自己負担額 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取消書 年 月 日 大野城市長 様 【 申 請 者 】 住 所： 氏 名： 印 被保険者との関係： ※受領委任（給付券方式）の場合は代理受領者も記入してください。 【 代理受領者 】 住 所： 業 者 名： 代表者名： 印 先に申請しました介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請を、下記のとおり取 り消しいたします。 記 被保険者氏名 被保険者番号 給付券発行日 承認番号 （※受領委任の場合のみ） （※受領委任の場合のみ） 取 消 理 由 ※受領委任（給付券方式）の場合は、発行済給付券を添付してください。 様式第３号 大野城市介護保険住宅改修施工事業者登録届出 及び住宅改修費の代理受領に係る申出書 年 月 日 大野城市長 様 名 称： 代表者名： 印 介護保険法に基づく住宅改修の施工事業者として登録を受けたいので、別添確約書を添え て届け出ます。 また、住宅改修費の代理受領について申し出ます。 フリガナ 事業所名 フリガナ 代表者氏名 〒 事業所の 所在地 連絡先 電話番号 ＦＡＸ番号 休業日 営業日 営業時間 通常の事業 実施地域 大野城市内全域 理由書の 作成資格等 有 ( 福祉住環境コーディネーター２級・ ※保険者 記入欄 大野城市内の一部 （ ） その他 ( )) 無 登録年月日 年 月 日 登録番号 − （別添） 住宅改修にかかる大野城市介護保険給付券取扱確約書 年 月 日 大野城市長 様 住 所： 事業者名称： 代表者氏名： 印 大野城市の介護保険制度における住宅改修費の支給に関して、事業者の登録及び給付券に よる受領委任の取扱いを申し出るにあたり、下記の事項を遵守することを確約します。 記 （基本的事項） １ 平成11年3月31日厚生省告示第95号に定められた介護保険給付の対象となる住宅改修 （以下「住宅改修」という。）の提供に関しては、関係法令、通達及び本市の条例等を遵守 すること。 ２ 被保険者が要介護状態等となった場合においても、可能な限りその居宅において、その 有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、要介護者等の心身の状況、希 望及びその置かれている環境等を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取り付け、調整等 を行い、住宅改修を行うことにより要介護者等の日常生活の便宜を図り、要介護者等を介護 する者の負担の軽減を図るよう努めること。 ３ 事業にあたっては、大野城市、居宅介護支援事業者、在宅介護支援センター、他の居宅 サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めること。 ４ 要介護者等の意思及び人権を尊重し、常に要介護者等の立場に立ったサービスの提供に 努めること。 （受給資格の確認等） ５ 要介護者等から、当該住宅改修を給付券にて取り扱うことを求められた場合には、その 者の提示する介護保険被保険者証によって大野城市の被保険者であること、また、要介護認 定又は要支援認定を受けていることを確認すること。 （見積書等の発行） ６ 当該住宅改修を給付券にて取り扱う場合は、その施工にかかる費用を見積もり、「見積 書」を作成し、要介護者等に発行すること。その際、見積書には、当該住宅改修の内容、箇 所及び規模、住宅改修に要した費用、着工年月日、完成予定日並びに施工事業者名、連絡先 等を明記すること。また、要介護者等より見積書、住宅改修施工前及び施工後の写真その他 保険給付を受けるために必要な証明書等の交付を求められたときは、無償で交付すること。 （見積書の内容変更） ７ 当該住宅改修に関する見積書の記載事項が変わった場合には、速やかにその変更の内容 を当該要介護者等に通知すること。また、変更前の見積書の内容に基づいて発行された給付 券については、その給付券は無効になることを当該要介護者等に説明すること。 （住宅改修の納品等） ８ 要介護者等から給付券を受領する旨の連絡があった場合、速やかに給付券に記載された 内容の住宅改修を行うこと。その際、当該住宅改修の施工等に関して十分に説明を行い、快 適な住環境となるように施工すること。 （自己負担額の受領等） ９ 住宅改修費については、給付券に記載されている自己負担額の支払いを要介護者等から 受けるものとし、これを減免し又は超過して費用を徴収しないこと。また、工事完了及び自 己負担金の受領後、要介護者等へ領収証を発行すること。 （保険給付の請求） １０ 住宅改修費のうち保険給付される部分の費用については、要介護者等の署名・押印さ れた給付券、施工後の写真を添付したうえで、「工事完了届出書兼請求書」により、保険者 に請求すること。また、請求にあたっては、保険給付外の費用を請求しないこと。 （記録の整備） １１ 給付券による住宅改修に関する記録を整備し、住宅改修完結の日から２年間保存する こと。 （通知） １２ 住宅改修を給付券により受給する要介護者等が次の事項に該当する場合には、遅滞な くその旨を保険者に通知すること。 （１） 詐欺その他不正な行為により保険給付を受け、または受けようとしたとき。 （２） 正当な理由なく当該住宅改修の施工に関する指示に従わないとき。 （指導、調査等） １３ 市長が必要あると認めた住宅改修の支給に関しては、指導又は調査を行い、帳簿及び 書類を検査し、説明を求め、又は警告を行った場合について、これに応じること。 １４ 関係法令、通達、本市の条例等又はこの遵守事項に違反し、その是正等について市長 から指導を受けたときは、直ちにこれに従うこと。 （登録の取消等） １５ この遵守事項に違反した場合、又は不正な手段により事業者登録を届け出た場合、市 長は直ちに給付券の取扱いを取り消すことができる。また、以後、市長が定める取消期間中 は、事業者になれないことについて、異議を唱えないこと。 （苦情処理等） １６ 要介護者等からの苦情または相談があった場合は、要介護者等の状況を詳細に把握す る必要に応じて、状況の聞き取りのため訪問を実施し、事情の確認を行うこと。また、円滑 かつ迅速に苦情処理を行うこと。その他、当事業所において処理しえない内容についても、 行政窓口等関係機関との協力により適切な対応方法を要介護者等の立場に立って検討し、対 処すること。 （賠償責任） １７ 住宅改修の施工に伴い、事業者の責めに帰すべき事由により要介護者等の生命・身 体・財産等を傷つけた場合には、その責任の範囲において、要介護者等に対してその損害を 賠償すること。 （秘密保持） １８ 事業者の従業員は、業務上知り得た要介護者等またはその家族の秘密を保持するこ と。また、従業員であった者に、業務上知り得た要介護者等またはその家族の秘密を保持さ せるため、従業員でなくなった後においても、これらの秘密を保持するべき旨を従業員との 雇用契約の内容とすること。 （その他） １９ 届出書に記載した事項に変更があったときは、速やかにその旨及びその年月日を市長 に届け出ること。 （別紙様式） 大野城市暴力団排除条例に関する誓約書及び同意書 年 月 日 大野城市長 様 所 在 地： 名 称： 代表者名： 印 住 所： 申請者（別添役員等の者を含む。）が大野城市暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員 ではない、又は暴力団，暴力団員と密接な関係にないことを誓約します。 併せて、申請者（別添役員等の者を含む。）について、大野城市暴力団排除条例の趣旨に 基づき、必要に応じて氏名、生年月日、性別等を春日警察署に照会することに同意します。 ○大野城市暴力団排除条例 平成22年３月29日条例第12号 （目的） 第１条 この条例は、福岡県暴力団排除条例（平成21年福岡県条例第59号。以下「県条例」 という。）に定めがあるもののほか、大野城市からの暴力団の排除（以下「暴力団の排除」 という。）に関し、基本理念を定め、市、市民及び事業者の役割を明らかにするとともに、 暴力団の排除に関する施策等を定めることにより、暴力団の排除を推進し、もって市民及び 事業者の安全で安心な生活を確保し、大野城市における社会経済活動の健全な発展に寄与す ることを目的とする。 （用語の意義） 第２条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによ る。 (１) 暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第 ２条第２号に規定する暴力団をいう。 (２) 暴力団員 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する 暴力団員をいう。 (３) 市民 市内に居住、通勤、通学する者をいう。 (４) 事業者 市内において、事業又は活動を行う個人及び法人その他の団体をいう。 （基本理念） 第３条 暴力団の排除は、市民及び事業者が、暴力団が社会に悪影響を与える存在であるこ とを認識した上で、暴力団を利用しない、暴力団に金を出さない、暴力団員との交際をしな いということを基本として、暴力団を恐れずに市、市民及び事業者が相互に連携協力して推 進されなければならない。 （市の役割） 第４条 市は、市民及び事業者の協力を得るとともに、福岡県のすべての執行機関（以下 「県」という。）その他暴力団員による不当な行為の防止を目的とする団体との連携を図り ながら、暴力団の排除に関する施策を総合的に推進するものとする。 ２ 市は、暴力団の排除に資すると認められる情報を知ったときは、県に対し、当該情報を 提供するものとする。 （市民及び事業者の役割） 第５条 市民は、暴力団の排除のための活動に自主的に、相互の連携協力を図って取り組む とともに、市が実施する暴力団の排除に関する施策に協力するよう努めるものとする。 ２ 事業者は、その行う事業（事業の準備を含む。以下同じ。）により暴力団を利すること とならないようにするとともに、市が実施する暴力団の排除に関する施策に協力するものと する。 ３ 市民及び事業者は、暴力団の排除に資すると認められる情報を知ったときは、市又は県 その他の関係機関に対し、当該情報を提供するよう努めるものとする。 （市の事務及び事業における措置） 第６条 市は、公共工事その他の市の事務及び事業により暴力団を利することとならないよ う、暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を市が実施する入札等に 参加させない等の必要な措置を講ずるものとする。 （市民及び事業者に対する支援等） 第７条 市は、市民及び事業者が暴力団員に対する請求に係る訴訟の提起その他の暴力団の 排除のための活動に自主的に、相互の連携協力を図って取り組むことができるよう、市民及 び事業者に対し、必要な情報の提供等の支援を行うものとする。 ２ 市は、市民及び事業者が暴力団の排除の重要性についての理解を深めるとともに、暴力 団の排除のための活動に自主的に、相互の連携協力を図って取り組むことができるよう、暴 力団の排除の気運を醸成するための集会を開催する等、広報及び啓発を行うものとする。 （青少年に対する教育等のための措置） 第８条 市は、学校（学校教育法（昭和22年法律第26号）第１条に規定する中学校をい う。）において、その生徒が暴力団の排除の重要性を認識し、暴力団に加入せず、暴力団員 による犯罪の被害を受けないようにするための教育が必要に応じて行われるよう適切な措置 を講ずるものとする。 ２ 青少年の育成に携わる者は、当該青少年が暴力団の排除の重要性を認識し、暴力団に加 入せず、暴力団による犯罪の被害を受けないよう、当該青少年に対し、助言その他適切な措 置を講ずるよう努めるものとし、市は、これらの者に対し、必要な情報の提供等の支援を行 うものとする。 （暴力団の威力を利用することの禁止） 第９条 市民は、債権の回収、紛争の解決等に関し暴力団員を利用すること、自己が暴力団 と関係があることを認識させて相手方を威圧すること等、暴力団の威力を利用してはならな い。 ２ 事業者は、県条例第16条の規定を遵守し、暴力団の威力を利用してはならない。 （利益の供与の禁止） 第10条 市民は、暴力団の威力を利用する目的で、暴力団員又は暴力団員が指定した者に対 して、金品その他の財産上の利益の供与（以下「利益の供与」という。）をしてはならな い。 ２ 市民は、前項に定めるもののほか、暴力団の活動又は運営に協力する目的で、暴力団員 又は暴力団員が指定した者に対して利益の供与をしてはならない。 ３ 事業者は、県条例第15条の規定を遵守し、暴力団員又は暴力団員が指定した者に対して 利益の供与をしてはならない。 （委任） 第11条 この条例に定めるもののほか、この条例に関し必要な事項は、市長が別に定める。 附 則 この条例は、平成22年４月１日から施行する。 事業所名 法人役員・事業所管理者等名簿 フリガナ 生年月日 名前 役職名 性別 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 〒 ＴＥＬ 住所 ＦＡＸ
© Copyright 2024 Paperzz
