様式第９号（第１５条関係） 【平成28年1月利用開始】 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書(受領委任払い用) フ リ ガ ナ 性別 被保険者氏名 被保険者番号 生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日 〒 － 男・女 個人番号 住 所 現在の状況 電話番号 入院・入所中 在宅 （該当に○） 保険者番号 4 0 2 2 8 9 （ 平成 年 月 日入院・入所 平成 販売事業者名 及び事業者番号 福祉用具名 （種目名及び商品名） 製造事業者名 年 月 日退院・退所） 購 入 金 額 購 入 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 購 入 金 額 合 計 円 福祉用具 が 必要な 理由 （記入者資格及び氏名 事業所名 ） 平成 年 月 日 朝倉市長 住所 申請者 氏名 ㊞ 電話番号 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 なお、当該申請に係る居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を下記の事業者に委任します。 上記居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領について承諾します。 平成 年 月 日 受領委任払い取扱事業者番号 所在地 事業者 名称 （受任者） 代表者名 ※注意 ㊞ 電話番号 ・この申請書に領収証、福祉用具のパンフレット等及び委任状を添付して下さい。 ・福祉用具が必要な理由については、各々の用具ごとに記載して下さい。 ・欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。 請求金額 朝倉市記入欄 認定 有効期限 前回金額 要支援 要介護 １ ・ ２ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 年 月 日 ～ 年 月 日 事業所 滞納 有 ・ 無 負担割合 １割 ・ ２割 ※添付書類チェック欄 □パンフレットの写し等 □領収証（自己負担額分） □委任状 □入院・入所中（一時帰宅中）でないか □福祉用具サービス計画 様式第９号（第１５条関係） 【平成28年1月利用開始】 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書(受領委任払い用) フ リ ガ ナ アサクラ ハナコ 被保険者氏名 朝倉 花子 生 年 月 日 性別 男・女 保険者番号 4 0 2 2 8 9 被保険者番号 0 0 0 0 ○○△△○○ 個人番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 明・大・昭 ○○ 年○○月○○日 〒 838-×××× 住 所 朝倉市菩提寺○○○番地 現在の状況 入院・入所中 在宅 （該当に○） 0946-○○-△△△△ 電話番号 （ 平成 年 月 日入院・入所 平成 福祉用具名 （種目名及び商品名） 販売事業者名 及び事業所番号 入浴補助用具 甘木福祉用株式会社 シャワーチェア 第○○○○○○○○○○号 年 月 日退院・退所） 製造事業者名 購 入 金 額 甘木工業 株式会社 ○○○○○ 円 福祉用具の種目名は下記のいずれかを記載して下さい。 ①腰掛便座 ②特殊尿器 ③入浴補助用具 ④簡易浴槽⑤移動用リフトのつり具の部分 購 入 日 平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月△ △日 円 年 月 日 円 年 月 日 購 入 金 額 合 計 ○○○○○ 円 福祉用具 下肢筋力の低下により、入浴の際床からの立ち上がりに支障がある。シャワー が チェアを利用することにより立ち座り動作が容易となり、転倒の危険性が軽減 必要な される。 理由 （記入者資格及び氏名 介護支援専門員 朝山 照子 事業所名 ○○ケアプランサービス ） 平成○○年○○月○○日 朝倉市長 住所 朝倉市菩提寺○○○番地 氏名 朝倉 花子 申請者 ㊞ 電話番号 0946-○○-△△△△ 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 なお、当該申請に係る居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を下記の事業者に委任します。 上記居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領について承諾します。 平成○○年○○月○○日 受領委任払い取扱事業者番号 所在地 事業者 名称 （受任者） 代表者名 ※注意 4 0 2 2 8 9 ○ ○ ○ 朝倉市菩提寺△△△番地 甘木福祉用具 株式会社 代表取締役 朝倉 太郎 事業者 代表者 印 電話番号 0946-22-△△△△ ・この申請書に領収証、福祉用具のパンフレット等及び委任状を添付して下さい。 ・福祉用具が必要な理由については、各々の用具ごとに記載して下さい。 ・欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。 請求金額 朝倉市記入欄 認定 有効期限 前回金額 ○ 要支援 要介護 １ ・ ２ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 年 月 日 ～ 年 月 日 事業所 滞納 有 ・ 無 負担割合 １割 ・ ２割 ※添付書類チェック欄 □パンフレットの写し等 □領収証（自己負担額分） □委任状 □入院・入所中（一時帰宅中）でないか □福祉用具サービス計画
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