ブラッシュアップ（整形） 奥州市国民健康保険まごころ病院 高橋 和也 股関節・骨盤 • 骨折（骨粗鬆症に伴う骨折） …大腿骨頸部骨折 大腿骨転子部骨折 恥骨・坐骨骨折 • 非骨折…炎症性関節炎 変形性関節症（OA) 阻血性骨壊死 骨折（骨粗鬆症に伴う骨折） • MRIと単純写真との比較 非骨折 • 単純写真での読影 症例 ６２歳 女性 [いつから] 2週間前 [原因] ガラス拭きをした後から [どこが] 左殿部から左股関節にかけて [外科・整形主訴] 痛みがひどくなって 来て杖を使わないと歩くのにひどい • MRI STIR 単純X線写真 骨盤正面 転位（－） 62歳女性 YAM86 ％ 0.414ｇ/ｃｍ２ 受診時 骨密度低下による脆弱性骨折 １か月後 症例 ９６歳 女性 [いつから] 昨日の夜から [原因] 床で尻もちをついた為か？ [どこが] 右股関節 [外科・整形主訴] 痛く、歩く事ができない。 車イス使用 MRI T1強調像 受診時 単純X線写真 骨盤正面 ２週間後 受診時 96歳女性 YAM３５ ％ ０．１６６ｇ/ｃｍ２ 2か月後 転位が大きい場合、骨癒合が遷延化、 さらに偽関節を形成し痛みが持続 症例 ８３歳女性 [いつから] 4～5日前 [原因] 自然と [どこが] 腰から右足にかけて [外科・整形主訴] 痛い、歩行できない ８３歳女性 YAM５１ ％ ９６歳 女性 [いつから] １０日位前に [どこで] 庭の土の所で [原因] 転倒した [どこが] 左臀部から左大腿にかけて [外科・整形主訴] 痛くて力が入れら れなくて、歩くのがひどい ９６歳女性 YAM３９ ％ ０．１８６ｇ/ｃｍ２ 過去画像 受診時 72歳女性 YAM３９ ％ ０．１８６ｇ/ｃｍ２ 骨粗鬆症に伴う骨折 • 骨粗鬆症では不完全骨折や転位のない骨折を きたす頻度が高く、単純X線写真で診断できない 潜在骨折の場合がある • CTは通常の外傷性骨折の診断においては骨折線 や骨片の描出に有用性が高い。しかし、離解や 転位のない骨折は描出が困難で、特に骨粗鬆症 のために骨梁が減少している場合は、骨折に よる骨梁の変化が捉えにくくなる。MRIは骨折の 描出に優れ、骨折以外の損傷を診断するにも 有用性が高い。 • 単純X線写真で異常がなくても、臨床的に骨折が 否定できない場合はMRIを行うことが望ましい。 臨床的に骨折が否定できない場合 • 痛くて、歩くことができない 潜在骨折の場合、痛いながらも 杖などついて歩いている場合がある • 骨密度が低い （測定上、単純X線写真上） 転位を生じ、完全骨折になる前に 早期に診断し、治療をする 単純写真の読影（股関節） • ALIGNMENT …骨の配置 • SOFT TISSUES…軟部組織の腫脹・石灰化 • BONES …骨全体の密度 関節周囲の 骨密度低下・骨硬化 • CARTILAGE …関節裂隙狭小化 骨びらん、骨棘 ALIGNMENT…骨の配置は正常か？ 大腿骨頭 上部は滑らかな半円形か 寛骨臼の中央に収まっているか SOFT TISSUES…石灰化 石灰化 寛骨臼と大腿骨頭の間に注目 骨盤正面写真では恥骨結合も確認 BONES…骨全体の密度 関節周囲の 骨密度低下・骨硬化 CARTILAGE…関節裂隙狭小化 骨びらん、骨棘 B C C A C B 診断：変形性関節症 A大腿骨頭が卵円形に変形 B大腿骨頭と寛骨臼に骨硬化 C巨大骨棘形成 股関節の変形性関節症 関節裂隙は荷重面である 寛骨臼上面から狭小化 早期の変形性関節症 進行した変形性関節症 股関節の変形性関節症 関節裂隙は荷重面である 寛骨臼上面から狭小化 B 大腿骨頭への血流が滞るとX線上は… 壊死部から大腿骨頭が崩れる 壊死部分がまだら状に透過性亢進 C 外傷、大量ステロイド 投与、飲酒、過凝固、 血管炎、SLEなどが原因 で起こる A 血流 診断：阻血性骨壊死 B C C A大腿骨頭が不整形 B寛骨臼に軽度の骨硬化 B大腿骨頭に まだら状に黒い部分 寛骨臼は軽症だが 大腿骨頭に大きな変化 C骨棘 B C C A B 診断：阻血性骨壊死 X線には早期には現れない 早期診断にはMRIが有効 A大腿骨頭が不整形 B寛骨臼に軽度の骨硬化 B大腿骨頭に まだら状に黒い部分 C関節裂隙やや狭小化 軽度の骨棘 C 何らかの炎症性関節炎を疑う 最終診断は関節リウマチ B B関節周囲骨密度低下 C関節裂隙が びまん性に狭小化 早期の関節リウマチ 数年後進行した関節リウマチ 股関節の関節リウマチ 関節裂隙は内側から狭小化 何らかの炎症性関節炎を疑う 最終診断は関節リウマチ A大腿骨頭がやや卵円形 B関節周囲骨密度低下？ C関節裂隙が びまん性に狭小化 C寛骨臼に骨びらん C S S 股関節を見るときは 恥骨結合の石灰化も確認 診断：偽痛風 S寛骨臼と恥骨結合に石灰化 C関節裂隙が びまん性に狭小化 仙骨翼と 腸骨の 線維結合 真の関節 （滑膜が存在） 仙腸関節の読影 真の関節がある 下半分に注目する 仙腸関節の読影 CARTILAGE…関節裂隙狭小化 骨びらん、骨棘 仙腸関節炎 Grade1 Grade2 Grade3 関節面不整化 びらん 関節裂隙の開大 軟骨下骨の反応性骨硬化 （特に血清反応陰性脊椎関節症で） Grade4 関節癒合 正常 C Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 関節面不整化 びらん 関節裂隙の開大 軟骨下骨の反応性骨硬化 関節癒合 診断：仙腸関節炎 Grade2 C関節面の不整化 関節裂隙やや開大 仙腸関節炎 grade3 grade４ 骨びらん、骨硬化で 関節がきえかけている 関節が癒合して 消えている 診断：変形性関節症 C C骨棘形成 股関節の読影 炎症性関節炎 変形性関節症 （OA) A 大腿骨頭の変形 内側偏位 進行すれば 大腿骨頭の変形 大腿骨頭の変形 S B 偽痛風で石灰化 正常 正常 関節周囲の 荷重面の骨硬化 骨密度低下 偽痛風や乾癬では 比較的保たれる 大腿骨頭に まだら状の 透過性亢進 軽度の骨硬化 C びまん性の 関節裂隙狭小化 骨びらん 大腿骨頭の 関節面不整 寛骨臼上面から 関節裂隙狭小化 骨棘 阻血性骨壊死 仙腸関節の読影 C 仙腸関節炎 変形性関節症 （OA) 関節面不整 骨びらん 反応性骨硬化 癒合 骨棘形成 何らかの炎症性関節炎を疑う 股関節の所見だけで 鑑別は絞れない （OAの否定はできる） 股関節 A大腿骨頭が不整形 C関節裂隙が びまん性に狭小化 大腿骨頭に骨びらん C RAは通常、仙腸関節を侵さない… 血清反応陰性脊椎関節症を疑う （RAに類似するが血清リウマチ因 子が陰性で、HLA-B27が高頻度に 陽性の疾患群） 強直性脊椎炎、乾癬性脊椎炎 反応性関節炎、腸炎性関節炎 股関節 仙腸関節 C関節面の不整、癒合 A大腿骨頭が不整形 C関節裂隙が びまん性に狭小化 大腿骨頭に骨びらん • 血清反応陰性関節炎（=脊椎関節炎）とは • 主に背骨（脊椎）、腰（仙腸関節）の関節や腱付着部（アキレス腱、 足底）に炎症を来す疾患群であり、これには強直性脊椎炎・反応性関節 炎・乾癬性関節炎・炎症性腸疾患に伴う関節炎などが含まれます。これ ら疾患では白血球の型(HLA)のうちB27と呼ばれる型が陽性であることが 多く、リウマチ因子が陰性であることから「血清反応陰性脊椎関節炎 (SNSA)」または「HLA-B27関連脊椎関節炎」とも呼ばれます。 原因、 症状いまのところ原因は不明ですが、このHLA-B27が疾患と強い相関を 示すため何らかの遺伝的要素が関与していると考えられてます。ただし 日本人での HLA-B27の陽性率は極めて低いため必ずしもHLAの型が陽性 とは限りません。男女比は約3～5:1と言われ、男性が女性に比べて多い のも特徴です。一般に10～20歳ころより腰背部の痛み、こわばりが出 現し、この痛みは安静によって悪化、運動によって改善する特徴があり ます。痛みが軽減すると脊椎や仙腸関節の運動制限(強直)が出現するこ とが多くの症例に見られます。この強直の進行の度合いは人それぞれで あり、20歳代のうちに背骨が硬く強直が見られる場合、40歳以降でも 強直が軽度または見られない症例も見受けられます。発症約20年の経過 で沈静化を認めることもあります。 診断、治療 • 脊椎の可動域測定を行い、血液検査では炎症反応(CRP・赤沈)を確認 します。また、レントゲンでは、仙腸関節の炎症像、強直像や脊椎の強 直像、すなわちbamboo spine(竹節様脊椎)像がみられることもあります
© Copyright 2024 Paperzz
