喫煙、裸火使用、危険物持込み、スモークマシン、その他承認申請書
平成　年　月　日
島根県民会館 館長
様
申請者（主催者）
〒
住所
印
氏名
島根県民会館消防計画第11条に定める事項を行いたいので、下記のとおり警備計画書を添えて
申し込みます。
申請種別
（該当に○印記入）
・　喫煙
・　裸火使用
・　危険物品持込
・　スモークマシン ・　その他（　）
催物名
場所
年　月　日　時　から
承認を受けようと
期間
する行為
年　月　日　時　まで
理由
取扱責任者
消火体制
責任者名
監視体制
責任者名
避難誘導体制
責任者名
※
館長
防火管理者 施設利用課長
課員
取扱者
受付欄
※
承認の条件
備考　1.下記の平面図に警備計画（消防体制、監視体制、避難誘導体制）を朱記すること。
2.申請者は、本書の写し（2部）を松江北消防署　0852-31-9119　に提出すること。
3.※印には記入しないこと。

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