様式第８号 ※自動車運転免許証の自動車運転免許証のコピーをコピーを添付して添付して下して下さい（ ICｶ ICｶ-ﾄﾞ免許証の免許証の方は本籍地記載の本籍地記載の住民票も住民票も添付）添付）天童自動車学校技能講習センター殿 ※【　H】コース写　真フォークリフト運転技能講習受講申込書フォークリフト運転技能講習受講申込書 ※ 受付番号㊞本籍地住所 1枚は裏面に氏名を記入して添付して下さい平成　年　月　日　～　月　日　受講フリガナ氏　名 2.4×3.0cm (1枚貼り付け) 生年月日昭和平成年　月　日生　（　才）都道府県名まで〒　TEL ( ) TEL (　) 会社名勤務先所在地〒　講習科目の一部免除資格の種類〔A〕大型特殊自動車免許(カタピラ限定者を除く)を有する者 11Hコース〔B〕大型特殊自動車免許(カタピラ限定者に限る)・大型・中型・普通自動車免許を有する者で特別教育を修了し 3ヶ月以上１t未満のフォークリフトの運転業務に従事した経験を有する者 31Hコース大型・中型・普通自動車免許を有する者 15Hコース特別教育を修了し 6ヶ月以上１t未満のフォークリフトの運転業務に従事した経験を有する者 35Hコース上記以外の方自動車運転免許の種類交付年月日 ※　確認者印年　月　日㊞・11Hコース〔B〕又は15Hコースの経験証明欄 1t未満のフォークリフト特別教育修了証【実施日：実施機関名使用車種等年　月　日修了】【最大荷重【　t未満】車種型式等　【　】】期　間　年　月　日　から　年　月　日車種型式等及び経験期間について、上記のとおり相違ないことを証明致します。平成　年　月　日事業所名事業者名㊞当センターの技能講習修了者で統合修了証を希望される方は右記欄に○をつけてください。当日受付時に修了証を回収いたします。注意注意 1.コンピューターにコンピューターに登録するため登録するため正確するため正確に正確に記入すること記入すること。すること。 2.写真は写真は証明用サイズ証明用サイズ( サイズ(2.4×3.0cm) cm)2枚を添付すること添付すること。すること。 3.本申込書の本申込書の※印の欄は記入しないこと記入しないこと。。しないこと ※ 科目免除関係に科目免除関係に虚偽の虚偽の申請が申請が認められた場合められた場合、場合、修了証が修了証が交付できないことがあります交付できないことがあります。できないことがあります。