様式第８号 ※自動車運転免許証の 自動車運転免許証のコピーを コピーを添付して 添付して下 して下さい （ ICｶ ICｶ-ﾄﾞ免許証の 免許証の方は本籍地記載の 本籍地記載の住民票も 住民票も添付） 添付） 天童自動車学校 技能講習センター殿 ※【 H】コース 写 真 小型移動式クレーン 小型移動式クレーン運転技能講習受講申込書 クレーン運転技能講習受講申込書 ※ 受付番号 ㊞ 生年 月日 昭和 年 月 日生 ( 才） 平成 都道府県名まで 本籍地 住 所 1枚は裏面に氏名を 記入して 添付して 下さい 平成 年 月 日 ～ 月 日 受講 フ リ ガ ナ 氏 名 2.4×3.0cm (1枚 貼り付け) 〒 TEL ( ) TEL ( ) 会社名 勤務先 所在地〒 講習科目の一部免除資格の種類 16Hコース ･玉掛け技能講習・床上操作式クレーン運転技能講習・クレーン･デリック・揚貨装置免許 17Hコース ・車両系建設機械(基礎工事用)運転技能講習・建設機械施工技術検定(1級ショベル系･2級2種・6種) 19Hコース ・クレーン・移動式クレーン・玉掛け・デリックの特別教育を修了し、その後6ヶ月以上業務経験を有する者 20Hコース ・上記以外の方 ※各コースとも コースとも免許証等 とも免許証等( 免許証等(該当する 該当する資格 する資格の 資格の修了証) 修了証)のコピー( コピー(20H 20Hコース除 コース除く)を必ず添付して 添付して下 して下さい 講習科目の一部免除資格の種類 交付年月日 ※ 確認者印 ㊞ 年 月 日 ・19Hコースの経験証明欄 【実施日： クレーン等の特別教育修了証 実施機関名 使用機種名等 吊上げ能力 【 t】 年 月 日修了】 【 使用機種型式等 【 】 】 業務経験期間 年 月 日 から 年 月 日 使用機種型式等及び経験期間について、上記のとおり相違ないことを証明致します。 平成 年 月 日 事業所名 事業者名 当センターの技能講習修了者で統合修了証を希望される方は右記欄に○をつけてください。 当日受付時に修了証を回収いたします。 注意 注意 1.コンピューターに コンピューターに登録するため 登録するため正確 するため正確に 正確に記入すること 記入すること。 すること。 2.写真は 写真は証明用サイズ 証明用サイズ( サイズ(2.4×3.0cm) cm)2枚を添付すること 添付すること。 すること。 3.本申込書の 本申込書の※印の欄は記入しないこと 記入しないこと。 しないこと。 ※ 科目免除関係に 科目免除関係に虚偽の 虚偽の申請が 申請が認められた場合 められた場合、 場合、修了証が 修了証が交付できないことがあります 交付できないことがあります。 できないことがあります。 ㊞
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